PDCA循環在風心病圍術期皮膚管理中的應用

陳玉蓮，黃陳紅

(三峽大學人民醫院心胸外科，湖北 宜昌 443000)

PDCA循環在風心病圍術期皮膚管理中的應用

陳玉蓮，黃陳紅

(三峽大學人民醫院心胸外科，湖北 宜昌 443000)

目的：探討PDCA循環在風心病圍手術期中皮膚管理的應用效果。方法：將2012年12月至2013年12月收治的風心病患者67例隨機分為2組，研究組32例采用PDCA循環模式進行皮膚護理，對照組35例采用常規皮膚護理，觀察2組患者皮膚損害情況。結果：研究組發生壓紅6例、水皰4例、破潰2例，對照組發生壓紅15例、水皰10例、破潰7例，2組比較分別具有顯著性差異(P值均<0.05)。結論：使用PDCA循環模式可對風心病患者圍手術期的皮膚進行有效管理，提高患者滿意度。

PDCA循環；皮膚管理；風心病；圍手術期

人造瓣膜置換術已成為器質性心臟瓣膜疾病成熟且有效的外科治療方法[1]。由于手術過程中患者的心肺功能完全由人工心肺機所代替，可能出現低溫、低血壓、缺氧、缺血及組織器官再灌注損傷等，均可導致患者出現一系列的病理生理改變，如代謝紊亂、電解質失衡、血液動力學改變及器官功能減退等，從而使患者極易受到外界不良因素的影響，發生皮膚損害的風險增高，因此需要早期進行干預。PDCA循環又叫質量環，包括“Plan、Do、Check、Action”4個過程，其具有科學性、程序性及有效性，已被醫院管理者廣泛應用于臨床管理[2]。我院心胸外科于2012年12月采用PDCA循環模式對風心病圍手術期的皮膚進行管理，經過12個月的實踐證實，執行PDCA循環可顯著降低皮膚問題發生的風險，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年12月至2013年12月收治風心病患者67例，其中：男38例，女29例；年齡48～78歲；體質量指數18.5～22.9。排除患有心血管疾病、糖尿病或凝血功能異常者。所有患者術中均采取淺低溫體外循環，體外循環時間43～127 min，轉中體溫維持在28～32 ℃。將患者隨機分為2組，研究組32例，對照組35例，2組患者一般情況比較無顯著性差異。

1.2 方法 研究組采用PDCA循環模式皮膚護理，對照組采用常規皮膚護理，觀察患者皮膚損害情況。

為改進風心病圍手術期的皮膚管理，科室成立了PDCA小組，全科護士共同參與，醫院的傷口造口APN為顧問。根據資料分析得到的結論，制訂PDCA循環計劃，PDCA循環方式見圖1。

圖1 PDCA循環流程圖

1.2.1 計劃 (1)定期對護士進行壓瘡知識的培訓，提高重視程度。(2)評估存在潛在皮膚壓瘡的患者。(3)責任護士及時對患者進行健康宣教，如：告知患者何為減壓護理；正確的梳頭方法，提前對頭部皮膚進行保護，幫助患者做肢體的被動活動，促進血液循環，以免局部受壓導致缺血。(4)增強責任心，培養慎獨精神，獨立工作時段，按時巡視病房、密切觀察。(5)術中使用合適的減壓器材，盡可能地減少局部受壓。

1.2.2 執行

1.2.2.1 每月組織護士學習壓瘡相關知識如《皮膚完整性的整體評估》《壓瘡預防和處理原則》《各種敷料的作用及正確使用》《如何正確翻身與擺放體位》等。壓瘡是由于局部組織長期受壓，發生持續缺血、缺氧、營養不良而導致組織潰爛壞死，發生壓瘡會增加護士工作量，有效預防和治療壓瘡，既減輕患者的痛苦又避免醫療資源的浪費[3]。從而增強護士對皮膚管理的意識。

1.2.2.2 評估存在潛在皮膚壓瘡的患者。管床護士根據患者的病史對照Braden評分表[4]對患者進行壓瘡風險評估，評估的項目包括患者的感官知覺、活動度水平、移動度、營養情況以及皮膚對于潮濕、摩擦和剪切力的反應等6項評定標準。每項標準都可以通過特定的評判程序得出相應的分數，最后將6項的分數相加，得到最終結果(分數在6～23之間)，積分越低壓力性潰瘍的風險越大[4]。

1.2.2.3 入院時對患者做好健康宣教，針對頭皮出現的破損現象，提前對頭部皮膚進行保護，告知患者正確的梳頭方法，每日梳頭100下，按摩頭皮，改善頭部皮膚的血液循環，降低手術中發生頭部皮膚損害幾率。術前貼皮膚減壓貼，減輕局部受壓，術后定時更換臥位。

1.2.2.4 護士嚴格執行醫囑，詳細記錄血管活性藥物的使用劑量和時間，加強責任心，按時巡視，密切觀察、規范更換注射泵，避免血管活性藥物短時間、大劑量進入患者體內而導致患者血液動力學的各項指標發生改變、影響皮膚微循環、增加引起皮膚損害的可能性。

1.2.2.5 在術中，每15分鐘輕抬患者頭部改變著力點，并按摩局部受壓部位，促進血液循環，盡量降低頭部皮膚損害發生。針對手術期間長時間采用仰臥位導致局部受壓組織處于低灌注或缺血時間長的問題，根據臨床實踐，將頭圈的使用改為頸部軟枕、頭部啫喱墊加水袋的聯合應用，使患者舒適的同時也達到了減壓的目的。應用“手墊法”，雙手插入患者背部、臀下等受壓部位按摩，1次/2h，20～30 min/次，使局部減壓透氣。指導限制仰臥位的清醒患者間斷挺胸抬臀或挺腹抬臀，能有效預防壓瘡的發生[5]。

1.2.3 檢查 護士長定期抽查新入院患者壓瘡評分表及護士掌握壓瘡相關知識情況，術中患者皮膚護理是否到位，鎮靜治療的患者是否實施每日喚醒療法。PDCA小組成員每周到病房不定期檢查一次，檢查內容包括“對患者病情評估是否準確”“責任護士健康宣教是否到位”“患者是否掌握皮膚減壓的方法”“護士有無按時巡視以及操作是否規范”“待手術患者是否貼皮膚減壓貼”，當場將結果反饋給護士長，未落實的問題做出相應整改，每周例行科會討論分析，1周后復查整改結果。

1.2.4 處理 護士長每季度對檢查結果進行全面分析，對檢查過程中存在的問題進行進一步的原因分析，提出整改方案并組織實施，及時彌補，適時檢查實施結果，將存在的問題加入到下一個PDCA循環。

1.2.3 評價方法 比較PDCA循環應用前后皮膚壓瘡發生情況。

1.2.4 統計學方法 所有數據輸入SPSS17.0軟件包進行統計學分析。

2 結 果

2組患者皮膚壓瘡發生情況詳見表1。

表1 2組患者皮膚壓瘡發生情況比較

注：1)與對照組比較P<0.05

通過持續12個月的循環改進，研究組風心病圍手術期皮膚問題發生率顯著下降。

3 討 論

風心病患者發生皮膚損害的常見因素有：(1)局部受壓。術中患者保持一種固定體位，使其某些部位長時間處于受壓狀態，受壓部位皮膚出現血液循環障礙，嚴重者可導致皮膚壞死，因此受壓傷害已成為手術中的主要傷害之一[6]。術中和術后，為保障呼吸道通暢，防止氣管插管脫出和打折，常規采用仰臥位，體內溫度保持在28～32 ℃，手術時間2.5～5.0 h，局部受壓組織處于低灌注狀態的時間越長，皮膚損害的發生率就越高。垂直壓力作用于皮膚是導致壓瘡發生的重要因素。Landls 發現正常皮膚的毛細血管壓為2.7 kPa，Melenna等使用體積描記器測得毛細血管壓為2.1～4.3 kPa 。長達4 h的4.67 kPa以下的壓力或壓力不斷變化的情況下即使25.3 kPa 達1 h也不至于出現組織改變。但是如果皮膚組織持續承受9.3 kPa的壓力達2 h 就可能引起不可逆的細胞變化[7]。同時術中低溫引起患者外周血液循環不良，導致受壓區域血液供應進一步減少，因此更易發生皮膚損害。(2)應用血管活性藥物。風心病手術患者，術后在補充血容量的基礎上常常合并使用多種、大劑量的血管活性藥物如多巴胺，以控制血壓，維持患者循環穩定。在持續靜脈微泵注射多巴胺過程中，局部皮膚由紅變白，出現瘀斑、水皰甚至皮膚壞死等皮膚損害[8]。(3)責任護士健康宣教不到位，患者未知正確的皮膚減壓方法。

PDCA循環是一項有目的、有計劃、系統的、可評價的質量控制管理模式[9]。本科護理部將PDCA循環應用于風心病圍手術期皮膚管理中，提出計劃，并在D階段組織實施，在C階段組織不定期檢查，將存在問題現場反饋，并作整改措施，1周后復查整改結果，處理階段A護士長每季度在護理安全質控會議上對檢查的問題作集中反饋，對檢查結果進行分析，適時檢查實施結果，將存在的問題加入到下一個PDCA循環，進行持續護理質量改進。通過進行PDCA循環改進，顯著地提高了體外循環圍手術期科室皮膚管理的水平，降低了皮膚問題發生的風險，這說明PDCA程序是一種行之有效的質量改進方法，是促進質量管理的有效手段。

[1]侯明君，沈秀群，邱文娟，等.63例人造心臟瓣膜置換術后瓣周漏患者的圍術期護理[J]．中華護理雜志，2008，43(7)：604-605．

[2]夏志宏．PDCA循環法在醫療質量管理中的運用與體會[J]．中國衛生事業管理，2004，20(4)：209-210．

[3]林麗萍．淺談壓瘡的危險因素及護理體會[J]．中外醫學研究，2013，11(35)：102-102．

[4]謝少清，牛娟，童風玲．Braden壓瘡危險因素評分表預測壓瘡的研究進展[J]．中華現代護理雜志，2009，15(30)：3209-3211．

[5]陳秀紅，李應瓊，呂厚芹．手墊法預防老年股骨骨折患者的護理[J]．護理學雜志，2004，8(19)：17．

[6]趙友娟，田蒔，任小英，等．長時間手術病人受壓部位損傷的相關研究[J]．護理學雜志，2004，19(22)：7-9．

[7]劉紅，付曉悅，余曉晨，等．壓瘡危險因素評估及預防研究進展[J]．中國護理管理，2007，7(2)：50-51．

[8]劉亞君．新生兒靜脈微泵注射多巴胺致皮膚損害的護理[J]．現代中西醫結合雜志，2008，17(20)：3228．

[9]張俊蕾，王瑞榮，張鶴．PDCA循環在強化糖尿病患者居家胰島素注射技術教育中的應用[J]．現代臨床護理，2012，11(11)：66-68．

陳玉蓮，840557207@qq.com

R473.6

B

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.01.034

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150115.1236.001.html

2014-04-18)

宜昌市科技研究與開發項目醫療衛生課題(A12301-28)