血漿置換聯合連續性血液過濾治療重型肝炎的臨床研究

王美梅 魯占彪

血漿置換聯合連續性血液過濾治療重型肝炎的臨床研究

王美梅 魯占彪

目的觀察血漿置換聯合連續性血液過濾組成人工肝支持治療重型肝炎的臨床效果。方法回顧實施人工肝支持治療的28例患者, 對治療前后臨床癥狀、肝腎功能等實驗室資料進行比較。結果28例患者治療過程中生命體征穩定, 臨床癥狀較治療前有不同程度改善。患者治療過程中, 3例發生蕁麻癥樣皮疹, 1例發生低血壓, 治療過程中無死亡病例。治療后肝功能實驗室檢查指標較治療前明顯改善差異有統計學意義(P＜0.05)。治療后患者臨床癥狀改善, 肝功能指標好轉。結論血漿置換聯合連續性血液濾過治療可有效糾正肝功能, 改善癥狀。

重型肝炎；人工肝；血漿置換：連續性血液濾過

重型肝炎(severe hepatitis, SH)是以大量肝細胞壞死為主要病理特點的一種嚴重肝臟疾病, 可引起肝衰竭并危及生命。其病情兇險, 發展迅速, 治療難度大, 雖經內科綜合治療病死率仍很高。近年來, 本院采用內科綜合治療基礎上進行血漿置(plasma exchange, PE)換聯合連續性血液過濾(dontinuous veno-venous hemofiltration, CVVH)組成人工肝系統(artificial liver support system, ALSS)治療重型肝炎, 療效滿意, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例, 男20例, 女8例, 年齡23～59歲,平均年齡(35.6±7.5)歲。其中急性重癥肝炎10例, 亞急性重癥肝炎9例, 慢性重癥肝炎9例；病因分類乙型肝炎病毒(HBV)感染19例, 丙型肝炎病毒(HCV)感染3例, HBV合并HCV感染6例；

1.2 診斷標準 符合2000年病毒性肝炎防治方案診斷標準［1］。

1.3 排除標準 ①伴有嚴重活動性出血或凝血功能障礙者；②對血制品或藥品有過敏史者；③循環功能衰竭者。

1.4 治療方法 28例患者均采用內科綜合治療基礎上給予ALSS治療共89次, 平均3.2次/人。經頸內或股靜脈置建立體外循環, 使用日本旭化成ACH-10床旁血液凈化機, 配套血漿分離器及血液濾過器, 應用低分子肝素抗凝, 設定血流量120～150 ml/min, 血漿置換速度15～25 ml/min, 治療時間120～180 min, 血漿置換量2500～3 000 ml, 隨后行CVVH治療,置換液為復方林格氏液, 依患者的電解質、酸堿平衡情況進行調整, 設定置換速度3.0 L/h, 超濾速度200～300 ml/h, 血流量150～180 ml/min, 持續時間8～10 h。

1.5 觀察指標 患者臨床癥狀、實驗室檢查指標變化情況以及并發癥、病情轉歸。

1.6 統計學方法 采用SPSS20.0進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀、并發癥及轉歸 28例患者治療過程中生命體征穩定, 臨床癥狀較治療前有不同程度改善, 精神好轉、意識轉清, 尿量增多、黃疸減輕, 發熱、乏力、腹脹等癥狀緩解, 食欲改善。患者治療過程中, 3例發生蕁麻癥樣皮疹, 1例發生低血壓, 治療過程中無死亡病例。

2.2 實驗室指標 血漿總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、血氨(NH3)、凝血酶原時間(PT), 治療后肝功能實驗室檢查指標較治療前明顯改善差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 28例重型肝炎肝衰竭患者治療前后肝功指標變化情況( x-±s)

3 討論

重型肝炎是各種肝炎里比較嚴重的一種, 臨床分型可分為急性重型肝炎、亞急性重型肝炎和慢性重型肝炎, 其病理特點為肝細胞發生廣泛變性、壞死導致肝功能衰竭, 體內代謝產物大量積聚, 嚴重影響臟器功能, 從而引起一系列并發癥, 形成惡性循環, 進而造成多臟器損害而死亡。其治療原則是挽救和修復嚴重損害的肝細胞, 使患者的肝細胞有機會“再生”, 從而提高存活率［2］。然而內科常規藥物治療效果不理想。

ALSS是指將血漿置換、血漿吸附、血液灌流、血液濾過等方法根據臨床需要選擇單一使用或者組合應用, 建立起一套較為完整的人工肝支持系統, 從而使溶解在血液中致炎物質或毒素被吸附到具有豐富表面積的固態物質上, 藉以從血液中清除炎性物質及毒物, 并補充內環境所需物質, 從而維持內環境穩態, 暫時替代肝臟的部分功能, 為肝細胞再生、肝功能恢復創造有利條件或等待機會進行肝移植。簡而言之, ALSS技術能夠暫時性地取代受損的肝臟完成部分解毒和部分合成功能, 包括：清除體內的黃疸和毒素, 補充需要肝臟合成的凝血因子和蛋白質［3］。

PE將患者的血液引出體外, 采用膜式血漿分離法將患者的血漿從全血中分離出來, 并補充等量的新鮮冷凍血漿或人血白蛋白置換液, 由此清除患者體內的各種代謝毒素和致病因子, 從而達到治療目的。由于血漿置換法清除了體內中、小分子的代謝毒素, 以及蛋白、免疫復合物等大分子物質,對有害物質的清除率、清除范圍優于血液透析、血液濾過、血液灌流；同時血漿置換過程中補充了體內所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物質, 有利于改善肝臟生存的內環境, 有利于肝臟自身修復與存活, 并能夠減輕患者的水腫, 改善肝性腦病癥狀［4］。

CVVH是治療重型肝炎的有效手段之一, 因其模擬腎臟緩慢、連續的清除循環中代謝毒素, 較符合生理狀態, 可保持機體內環境中水、電解質、酸堿平衡和血流動力學穩定性, 祛除炎性介質、促進營養支持, 操作簡便, 便于床邊進行。通過精確控制循環容量, 維持機體水電解質酸堿平衡, 減輕腦水腫, 清除炎性介質, 改善能量代謝, 從而減輕和改善肝性腦病, 可廣泛應用于多臟器衰竭的危重患者［5］。

本研究通過對28例重癥肝炎的一般資料、實驗室指標、臨床癥狀緩解情況分析, 經ALSS治療后患者肝功能指標及臨床癥狀均有顯著改善。研究結果表明ALSS治療重癥肝炎療效確切, 安全可靠。

［1］ 中華醫學會感染學分會肝功能衰竭與人工肝學組, 中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組 .肝功能衰竭診療指南.中華傳染病雜志, 2006, 24(6):422-425.

［2］ 張瓊, 曾義嵐 , 胡蓉, 等. 人工肝臟支持系統對妊娠并發重癥肝炎的臨床療效分析.胃腸病學和肝病學雜志, 2014, 23(7): 822-824.

［3］ 李蘭娟.人工肝臟.杭州:浙江大學出版社, 2001:233-237.

［4］ 張澤敏, 黃仕藝, 于蘭芳, 等.人工肝血漿置換聯合膽紅素吸附治療對重癥肝炎患者炎癥因子的影響.中華醫院感染學雜志, 2014(8):1830-1831, 1834

［5］ 陳凱紅, 張英, 鄧俊, 等.連續性血液濾過在重型乙型肝炎治療中的作用觀察.肝臟, 2009(14):308-340.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.081

2014-12-29］

467000 河南省平頂山市第二人民醫院消化內科