神經導航輔助顯微鏡下經蝶切除非侵襲性垂體瘤72例臨床分析

王重韌等

[摘要] 目的 探討神經導航輔助顯微鏡下經蝶切除非侵襲性垂體瘤的手術效果。 方法 回顧性分析2012年1月～2014年1月我院顯微鏡下經蝶手術治療72例非侵襲性垂體瘤的臨床資料。 結果 所有患者均順利完成手術，65例全切除，4例大部切除，3例部分切除，7例次全切患者均給予伽馬刀放射治療，泌乳素術后仍高者給予溴隱亭治療。隨訪6個月～3年，術后頭痛緩解率89.2%，視力障礙緩解率68.6%，內分泌功能紊亂緩解率57.6%。5例術后出現腦脊液鼻漏，再次修補后治愈，8例出現一過性尿崩癥，給予對癥處理后好轉，1例部分切除者1.5年后向鞍上及鞍旁進展，開顱再次手術。 結論 對于非侵襲性垂體瘤來說，顯微鏡下經蝶入路安全、操作方便，手術效果與神經內鏡下經單鼻孔蝶竇入路相比無明顯差異。

[關鍵詞] 垂體瘤；經單鼻孔-蝶竇入路顯微手術；并發癥

[中圖分類號] R736.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）16-0039-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of neuronavigation assisted microscopic transsphenoidal resection of non-invasived pituitary tumor. Methods Retrospective analysis of clinical data of 72 cases of transsphenoidal operation for non-invasived pituitary tumor from January 2012 to January 2014. Results All patients were successfully completed the surgery， total resection in 65 cases， subtotal resection in 4 cases， partial resection in 3 cases， 7 cases in subtotal resection were treated with gamma knife radiotherapy after operation， hyperprolactin were given bromocriptine treatment after surgery. Patients were followed up for 6 months to 3 years， the remission rate was 89.2% in the postoperative headache， visual disorder remission rate 68.6%， endocrine disorders and the remission rate was 57.6%. 5 cases of postoperative cerebrospinal fluid rhinorrhea underwent repair， 8 cases had diabetes insipidus， 1 case of partial resection progressed to suprasellar and parasellar after 1.5 years， underwent craniotomy operation again. Conclusion For non-invasived pituitary tumor， microscopic transsphenoidal sugery is safe， convenient， and has no significant difference compared with the effect of endoscopic endonasal transsphenoidal approach.

[Key words] Pituitary tumor； Transsphenoidal sugery microsurgical operation； Complications

經單鼻孔-蝶竇入路是目前治療垂體瘤的主要方法，與開顱手術相比，該手術具有創傷小、并發癥少、患者術后恢復快、病死率低等優點[1]。自2012年1月～2014年1月，我院應用神經導航輔助顯微鏡下經蝶切除非侵襲性垂體瘤72例，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

72例經術后病理證實的非侵襲性垂體瘤患者中，男40例，女32例，男女比例為1.25∶1；年齡22～75 歲，平均42.3歲；臨床表現：頭痛37例，視力下降35 例，雙側視力嚴重損害者4例，視野缺損13例，閉經12例，13例出現肢端肥大，8例性功能障礙。術前MRI顯示：腫瘤直徑≤1 cm（微腺瘤者） 5例，1～3 cm （大腺瘤者）52例，>3.2 cm（巨大腺瘤）15例，所有患者腫瘤均在鞍內生長但未向海綿竇、鞍旁、鞍上生長。內分泌激素檢查：泌乳素增高25例，生長激素升高13例，促性腺激素降低8例，促腎上腺皮質激素降低11例，兩種以上內分泌激素紊亂者9例，見表1。

1.2 神經導航應用及手術方法

患者取仰臥位，頭部后仰15°，Mayfield頭架固定，將薄層MRI數據導入到導航計劃系統工作站，所有患者均采用激光表面輪廓法進行注冊。神經導航實時定位下在蝶竇前壁前方切開鼻黏膜，分離兩側鼻黏膜至蝶竇前壁后，置入鼻窺器，去除部分骨性鼻中隔，磨除蝶竇前壁，去除蝶竇中隔，神經導航再次確定鞍底位置并打開鞍底，“十”字切開鞍底硬腦膜，用吸引器及環形刮匙切除腫瘤。腫瘤切除滿意，瘤腔充分止血，復位鼻中隔黏膜及軟骨，后鼻道填塞油紗條。

2結果

所有患者均順利完成手術，65例全切除，4例大部切除，3例部分切除，7例次全切患者均給予伽馬刀放射治療，泌乳素術后仍高者給予溴隱亭治療。隨訪6個月～3年，術后頭痛緩解率89.2%，視力障礙緩解率68.6%，內分泌功能紊亂緩解率57.6%。5例術后出現腦脊液鼻漏，再次修補后治愈，8例出現一過性尿崩癥，給予對癥處理后好轉，1例部分切除者1.5年后向鞍上及鞍旁進展，開顱再次大部切除。見表1。

3 討論

垂體瘤是一種常見顱內良性腫瘤，發病率為1/10萬，約占顱內腫瘤的10%～15%，可導致垂體激素過量分泌，瘤體壓迫蝶鞍區出現頭痛、視力障礙、視野缺損等癥狀[2]。垂體瘤的治療主要是早期手術，盡量減少創傷，最大限度地切除病變，以降低并發癥，減少復發率。垂體瘤主要的治療方法為手術切除，以達到解除壓迫、恢復垂體正常功能及緩解內分泌紊亂的目的[3]。由于垂體周圍存在較多重要的組織及神經，開顱手術創傷較大，易損傷丘腦下部、嗅神經、額葉等結構，增加了并發癥的發生率[4]。

顯微鏡下經單鼻孔-蝶竇入路除垂體瘤是一種安全有效的方法，具有創傷小，出血少、并發癥少等優點。且該術式不需切開上唇黏膜，不需分離鼻底及鼻中隔黏膜，直接通過蝶竇開口打開蝶竇前壁進入鞍底，手術路徑短[5，6]。手術時，蝶竇前壁及鞍底的準確定位是手術成功的關鍵，神經導航能有效的定位中線及蝶竇前壁，進入蝶竇后，可勾勒出鞍內分隔、鞍旁頸內動脈、鞍結節及斜坡的位置，定位鞍底開放的最佳位置，無需進行蝶竇開口的辨認，避免因角度偏移、解剖結構不清造成的“迷路”，同時避免偏移對頸內動脈損傷的風險。神經導航可以保證在建立手術通道時可以實時精確控制手術角度，最終達到暴露腫瘤的最佳位置和角度，有助于手術的進行[7]。我們認為，在對于中線區的顯露上，顯微鏡與神經內鏡的顯露并無太大差異，前至鞍結節、下至上斜坡、兩側至頸內動脈外緣均可顯露，但由于雙側篩竇的影響，對于海綿竇的顯露，顯微鏡無法充分達到，而且隨著角度的加大，手術器械的應用也更加困難。在腫瘤切除過程中顯微鏡與神經內鏡的操作無明顯差異，隨著腫瘤大部切除，鞍隔逐漸向下塌陷，但對于海綿竇內側壁及鞍上區的顯露，顯微鏡則因為角度問題無法達到而無法直視，此時只能用帶角度環形刮匙進行代償，對于未侵入海綿竇內側壁或突破鞍隔孔向鞍上生長的腫瘤來說，此種操作多能順利將腫瘤切除滿意[8，9]。無論哪種操作，在切除腫瘤過程中均應以先后面和兩邊，再前方和上方的順序進行，目的是防止鞍膈過早下陷至術野，妨礙其他部位腫瘤的切除，同時防止鞍上蛛網膜破損造成腦脊液漏的發生[10]。

一過性尿崩是最常見的術后并發癥，有報道稱其發生率為10%～60%。本研究術后尿崩癥均為一過性，予垂體后葉素皮下注射或口服彌凝得到滿意控制。術后尿崩癥的發生考慮與術中垂體柄或垂體后葉受損有關。因此，術中減少對垂體后葉的損傷和輕柔牽拉與垂體柄相連的鞍隔，可能會降低尿崩癥的發生率。術畢因鼻咽部仍有滲血，應及時吐出，防誤吸；注意垂體功能低下，適當補充激素類藥；密切觀察尿崩癥及水、電解質紊亂，及時糾正；術后預防性使用抗生素；術后第3天拔鼻腔填塞紗條；如出現腦脊液鼻漏需嚴格臥床，必要時可行腰蛛網膜下腔引流或行腦脊液漏修補術[11，12]。

總之，神經導航輔助顯微鏡下經單鼻孔-蝶竇入路對于非侵襲性垂體瘤來說是一種安全有效的方法，具有創傷小、操作方便、并發癥少、患者術后恢復快、病死率低等優點，且手術效果與神經內鏡下經單鼻孔-蝶竇入路相比并無明顯差異。

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（收稿日期：2015-03-25）