鎖定鋼板與普通解剖鋼板治療復雜性脛骨平臺骨折的臨床療效觀察

陳有芬等

[摘要] 目的 觀察鎖定鋼板與普通解剖鋼板治療復雜性脛骨平臺骨折的臨床療效。 方法 回顧性總結分析我院2013年1月～2014年1月期間收治的80例復雜性脛骨平臺骨折患者的臨床資料，根據內固定方法不同分為觀察組（n=40，行鎖定鋼板內固定）和對照組（n=40，行普通解剖鋼板治療），通過對兩組病例的回顧性分析、電話隨訪、上門隨訪及復查記錄等，比較觀察組和對照組的手術時間、術中失血量、完全負重時間、HSS評分、并發癥情況，及通過X線及臨床檢查判斷骨折愈合時間。 結果 觀察組平均手術時間（112.3±16.1）min，術中失血量（285.9±21.8）mL，對照組平均手術時間（130.8±22.3）min，術中失血量平均（321.6±37.9）mL。所有患者骨折均獲骨性愈合，觀察組骨折愈合時間（13.0±1.2）周，完全負重時間（14.1±1.7）周，對照組骨折愈合時間（15.4±2.7）周，完全負重時間（16.5±2.9）周；觀察組患者術后HSS評分為（88.3±7.2）分，對照組HSS評分（83.1±6.3）分。兩組患者上述的各項指標比較，差異具有統計學意義（P<0.05或P<0.01）；觀察組術后1年的優良率達90.0%，顯著高于對照組的80.0%，兩組患者膝關節功能的優良率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組并發癥發生率為7.5%，對照組并發癥發生率達22.5%，差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 與普通解剖鋼板比較，鎖定鋼板治療復雜性脛骨平臺骨折具有出血少、骨折愈合快、并發癥少等優勢，且能顯著改善患者的膝關節功能，值得廣泛推廣和應用。

[關鍵詞] 脛骨平臺骨折；復雜性；鎖定鋼板；普通解剖鋼板；膝關節功能

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）16-0061-04

[Abstract] Objective To observe the clinical curative effect of locking plate and anatomical plate for the treatment of complex tibial plateau fractures. Methods Retrospective analyzed clinical data of 80 cases of complex tibial plateau treated in our hospital from January 2013 to January 2014， according to the different internal fixation methods and divided into observation group （n=40， locking plate fixation） and control group （n=40， normal anatomical steel plate treatment）， through the review and analysis home visits， telephone follow-up， and review records of two groups were compared， the operation time， blood loss， operation group and control group in the amount， full weight bearing time， HSS score， complications， and the healing time of fracture by X-ray and clinical examination judgment were compared. Results The average operation time of observation group was（112.3±16.1）min， intraoperative blood loss （285.9±21.8）mL， the average operation time of control group was（130.8±22.3）min， blood loss （321.6±37.9）mL. All fractures were healed， the healing time of observation group was（13.0±1.2） weeks， full weight bearing time （14.1±1.7） weeks， the control group of fracture healing time （15.4±2.7） weeks， full weight bearing time was（16.5±2.9） weeks； HSS score of the observation group was（88.3±7.2）points， the control group was（83.1±6.3）points. Comparison of two groups of patients with the above indexes， with significant difference （P<0.05 or P<0.01）， the excellent rate 1 year after the operation of observation group was 90.0%， significantly higher than that in control group， the excellent and good rate was 80.0%， excellent rate of two groups with knee joint function， the difference was significant （P<0.05）； the complication rate of observation group was 7.5%， the control group was 22.5%， with significant difference （P<0.05）. Conclusion Compared with normal anatomical plate， the complex tibial plateau fracture locking has less bleeding， fast fracture healing， less complications and other advantages of steel plate， and can significantly improve the knee joint function of patients， is worthy of popularization and application.

[Key words] Tibial plateau fractures； Complexity； Locking plate； Anatomical plate； The function of knee joint

復雜性脛骨平臺骨折是骨科的常見病、多發病，骨折多發于交通事故傷。交通事故等損失屬于高能量損傷，常導致脛骨平臺壓縮、塌陷和劈裂，合并膝關節韌帶和半月板損傷，加重膝關節功能障礙，嚴重影響膝關節的完整性、穩定性和活動性[1]。復雜脛骨平臺骨折的治療難點是復位固定后骨折的穩定性差，關節功能恢復差，因此復雜性脛骨平臺骨折的治療以恢復關節面平整和韌帶的完整性、保持膝關節活動為主要目的[2]。以往采用普通鋼板內固定治療后因壓力較大，骨折部位易發生再次移位，從而導致畸形愈合或不愈合[3]。鎖定鋼板內固定是近年來應用較為廣泛的一種內固定方法，用于治療復雜脛骨平臺骨折具有較好的效果[4]。本研究旨在探討鎖定鋼板治療復雜性脛骨平臺骨折的臨床療效，并與普通解剖鋼板的手術效果進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性總結分析我院2013年1月～2014年1月期間收治的80例復雜性脛骨平臺骨折患者的臨床資料，所有患者術前均完善X線檢查而確診，排除骨腫瘤、骨結核及骨髓炎所致的病理性骨折、嚴重的全身性疾病有手術或麻醉禁忌證者、精神病患者、孕產婦、哺乳期婦女。患者年齡23～69歲，平均（47.8±4.3）歲，男45例，女35例，男女比1.29∶1。致傷原因：交通事故傷49例，高處墜落傷23例，重物壓傷8例。閉合性骨折72例、開放性骨折 8 例。合并同側腓骨骨折12例，內側副韌帶損傷3 例，外側副韌帶損傷8 例，前交叉韌帶損傷 12 例，半月板損傷6 例。將入選患者根據內固定方法不同分為觀察組（n=40）和對照組（n=40），觀察組按Schatzker分型：Schatzker Ⅳ型23例，Schatzker Ⅴ型10例，Schatzker Ⅵ型7例。對照組Schatzker 分型：Schatzker Ⅳ型 22例，Schatzker Ⅴ型 8 例，Schatzker Ⅵ型 10 例，兩組患者性別、年齡、致傷原因、Schatzker 分型等基線資料方面組間比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

觀察組行鎖定鋼板內固定，患者取平臥位，全麻，采用膝前外側和內側，雙切口的聯合入路[3]，脛骨平臺后內或后外有較大移位骨塊，復位困難，有時需加用后內或后外切口，利于后側移位骨塊復位固定，沿著半月板的下緣切開關節囊，顯露出關節面，在直視或者C臂機透視的情況下恢復關節面平整，之后選取較大一側的平臺實施復位，使用克氏針進行臨時固定，然后再行另外一側平臺復位。復位時盡可能少的剝離損傷軟組織，確保脛骨軸線的正常。通過C 臂透視，如果骨折復位符合要求，則使用鎖定鋼板進行內固定。

對照組行普通解剖鋼板內固定，患者取仰臥位，硬膜外麻醉，根據骨折類型選擇手術切口，從骨折部骨膜外切開，撬起半月板。對于關節面塌陷的骨折，于塌陷側髁內外緣1.5～2.5 cm處開窗[5]，使用骨膜剝離子觸及其下方的松質骨區，恢復關節面正常高度，克氏針同定，加壓植骨；將解剖鋼板近端放置于干骺端，遠端延伸至脛骨干，螺釘固定。

1.3 評價標準

1.3.1 骨折臨床愈合標準[6] 參照《坎貝爾骨科手術學》擬定：X線片顯示骨折線模糊，或骨折端有連續性骨痂形成，肢體可完全負重。分別于手術進行后7 d內、30 d和90 d進行X片復査，然后根據治療效果間隔4～6周左右進行復查。

1.3.2 膝關節功能評價[7] 術后平均追蹤12個月并準確詳細地記錄膝關節功能的各項參數，參照美國特種外科（HSS）評分標準。HSS評分包括疼痛30分、功能22分、活動范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關節穩定性10分。扣分項目內容涉及是否需要助步器，內外翻畸形及伸直不全等。HSS評分滿分100分，其中優：>85分，良：70～84分，可：60～69分，差：<59分。

1.4 觀察指標

通過對兩組病例的回顧性分析、電話隨訪、上門隨訪及復查記錄等，比較觀察組和對照組的手術時間、術中失血量、完全負重時間、HSS評分、并發癥情況及通過X線及臨床檢查判斷骨折愈合時間。

1.5 統計學處理

采用SPSS 12.0軟件對文中患者的各項指標結果進行分析，符合正態分布的資料，計量資料用（x±s）表示，并行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項臨床觀察指標比較

觀察組平均手術時間（112.3±16.1）min，術中失血量（285.9±21.8）mL，對照組平均手術時間（130.8±22.3）min，術中失血量平均（321.6±37.9）mL。所有患者骨折均獲骨性愈合，觀察組骨折愈合時間（13.0±1.2）周，完全負重時間（14.1±1.7）周，對照組骨折愈合時間（15.4±2.7）周，完全負重時間（16.5±2.9）周；觀察組患者術后 12 個月膝關節美國特種外科醫院（HSS）評分（88.3±7.2）分，對照組HSS評分（83.1±6.3）分。兩組患者上述的各項指標比較，差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01）。見表2。

2.2 兩組患者膝關節功能評價比較

術后平均追蹤12個月并準確詳細的記錄膝關節功能的各項參數，結果顯示，觀察組術后1年的優良率達90.0%，顯著高于對照組的80.0%，兩組患者膝關節功能優良率比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組術后并發癥情況比較

術后隨訪，兩組均未出現內外翻畸形、內固定物無斷裂等，無腓總神經損傷、深靜脈血栓形成。兩組各有1例發生局部淺表感染，予敏感抗生素治療后治愈。對照組1例發生局部皮膚壞死，經換藥及皮瓣移植后治愈。觀察組并發癥發生率為7.5%，低對照組并發癥發生率達22.5%，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

復雜性脛骨平臺骨折主要是由車禍、高處墜落或重物砸傷等高能量損傷所致，遭受外界暴力時易引起骨折或塌陷，常合并嚴重膝關節周圍軟組織及交叉韌帶、側副韌帶及半月板等損傷[8]。復雜性脛骨平臺骨折主要為Schatzker 分型的Ⅳ～Ⅵ型，又以Ⅴ～Ⅵ型最為嚴重。復雜性脛骨平臺骨折手術治療的關鍵是確保關節面達到解剖復位、以及堅強內固定和塌陷骨塊復位后植骨[9]。鎖定鋼板（LCP）近年來出現的一種新型內固定支架，是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，鎖定鋼板的螺釘與鋼板的扣鎖形成一種框架結構，彌補了普通鋼板螺絲釘沿骨的縱向壓力造成的螺絲釘與鋼板再次移位的缺點，保護了骨膜的損傷和血液循環，有利于骨折的愈合[10]。同時，鎖定鋼板固定同時具有普通鋼板和內支架的功能，對近關節骨折或疏松骨質骨折提供了有利固定手段，術后螺釘不易松動、退出，為關節面的支撐及整體的穩定性提供了可靠的內固定[11]。采用傳統普通鋼板術后易出現再次移位的可能性，且術后出現的并發癥較多[12-15]。LC鋼板采用解剖型設計，合理安放后鋼板的形狀與脛骨前外側面和外側平臺解剖外形相符，使其避免穿透關節面或傷及后方的血管神經，并在平臺內部的受力面積最大，增加了固定的穩定性和強度，維持骨結構的生物力線，使手術技術簡化[16-18]。何旭輝[19]將192例復雜性脛骨平臺骨折患者分為觀察組和對照組各96例，觀察組采用鎖定鋼板內固定治療，對照組采用暴露雙鋼板治療。術后兩組療效比較，觀察組的有效率達94.79%，顯著高于對照組的84.38%（P<0.05），且觀察組骨折愈合的時間、完全負重的時間及術后住院時間均明顯短于對照組（P<0.05），證實鎖定鋼板內固定治療復雜性脛骨平臺骨折療效好、術后并發癥較少、關節功能恢復好。本研究表2顯示觀察組（鎖定鋼板組）與對照組（解剖鋼板組）的手術時間、術中失血量、骨折愈合時間、完全負重時間、膝關節美國特種外科醫院（HSS）各項指標比較，差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01），術后平均追蹤12個月并準確詳細地記錄膝關節功能的各項參數，結果顯示，觀察組術后1年的優良率達90.0%，顯著高于對照組（P<0.05），進一步說明鎖定鋼板組較解剖鋼板具有手術時間短、術中失血量少、骨折愈合快、膝關節功能恢復效果好等優勢。蔡偉斌等[20]研究報道應用鎖定加壓鋼板治療46 例，解剖鋼板治療72 例，術后所有骨折均愈合，鎖定鋼板組的骨折愈合時間平均14 周，顯著快于解剖鋼板組的骨折愈合時間（平均16 周）（P<0.01）。根據按Karlstrom 評估標準，鎖定鋼板組術后的優良率達93%，顯著高于解剖鋼板組優良率79%（P<0.05），進一步證實鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折比普通鋼板更具優勢。本研究對兩組術后的并發癥情況進行對比，觀察組并發癥發生率7.5%，顯著低于對照組22.5%（P<0.05）。

綜上，與普通解剖鋼板比較，鎖定鋼板治療復雜性脛骨平臺骨折具有出血少、骨折愈合快、并發癥少等優勢，且能顯著改善患者的膝關節功能，值得廣泛推廣和應用。

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（收稿日期：2015-01-29）