認知行為療法聯合藥物治療精神分裂癥的臨床療效

袁松 王旭東 黃勝強

[摘要] 目的 探討認知行為療法（CBT）聯合藥物治療精神分裂癥的療效。 方法 選取精神分裂癥患者86例，分為觀察組與對照組各43例。對照組僅藥物治療，觀察組聯合CBT治療，治療8周前后，評價兩組PANSS、IPROS、WHO QOL-BREF評分。 結果 治療8周后，兩組PANSS、IPROS評分均降低，且觀察組PANSS、IPROS評分均低于對照組，對照組WHO QOL-BREF中僅心理、社會關系評分提高，觀察組除生理評分外其余各項評分及總分均提高，除生理評分外觀察組各項評分及總分均高于對照組（P<0.05）。 結論 在藥物治療的基礎上對精神分裂癥患者進行系統的認知行為治療具有較好的效果，且提高患者的生活質量。

[關鍵詞] 精神分裂癥；認知行為療法（CBT）；生活質量

[中圖分類號] R749.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）17-0068-04

精神分裂癥（schizophrenia）是一種容易復發且不能完全緩解的慢性疾病，目前其發病率約為1%，被認為是影響世界15～44歲年齡組傷殘調整壽命年（DALYs）的重要原因之一[1]。由于病程較長和功能損害嚴重，精神分裂癥患者的生活質量遠低于正常人，而生活質量的改善被認為是治療有效的重要內容之一[2]。盡管藥物治療能有效改善精神分裂癥患者的癥狀，但長期應用并不能持續提升療效，且增加家庭經濟和社會負擔，藥物副反應也可能進一步降低患者的生活質量[3]。興起于20世紀五六十年代的認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）較多應用于情感障礙的治療，但是直至近年CBT在精神分裂癥治療中的應用及其意義才引起臨床重視。基于此，本文運用CBT聯合藥物治療精神分裂癥患者，隨訪實踐表明改善了臨床癥狀，提高了生活質量，取得了較為滿意的治療效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2014年5月本院精神科收治的精神分裂癥患者86例。納入標準：①符合《中國精神障礙分類與診斷標準-第三版（CCMD-3）》關于精神分裂癥的診斷標準[4]；②年齡18～60歲；③初中及以上文化程度，且具有正常的語言表達能力；④陽性與陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale for chizophrenia，PANSS）總分≥60分；⑤病情穩定，僅需某一抗精神病藥物治療，且穩定該方案已2周以上。排除標準：①合并有其他精神疾病；②PANSS中聯想散漫、情感交流障礙、交流缺乏自發性和流暢性評分均≥5分；③30 d內曾接受無抽搐電痙攣治療；④同時進行其他系統心理治療；⑤伴有嚴重的軀體或神經疾病者、有精神活性物質及藥物濫用者；⑥妊娠、哺乳期婦女、藥物過敏者。脫落標準：①患者失訪或自行退出研究；②患者依從性差，未遵醫囑治療。以隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，每組各43例。觀察組中男30例，女13例；年齡20～46歲，平均（32.5±5.6）歲；病程1.2～13.8年，平均（5.9±2.4）年；受教育年限9～20年，平均（14.5±2.2）年。對照組中男28例，女15例；年齡20～47歲，平均（33.0±5.9）歲；病程1.5～12.0年，平均（6.2±2.7）年；受教育年限11～21年，平均（14.8±2.5）年。兩組所用非典型抗精神病藥主要為氯氮平、奮乃靜、維思通等，所用藥物平均劑量分別相當于氯丙嗪（545.4±58.8） mg/d、（552.0±60.5） mg/d。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者（或家屬）均自愿參加本項研究，并簽署知情同意書。兩組患者的性別構成、年齡分布、病程、受教育程度、所用非典型抗精神病藥劑量等一般情況比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均維持原精神病藥物治療和常規護理，藥物種類及劑量維持不變。觀察組聯合CBT治療，2次/周，0.5～1 h/次，共進行8周（根據患者的接受情況，可適當增減CBT治療的次數和時間）。CBT要點包括如下。

1.2.1主要步驟 ①查找并確定與不良行為相關的錯誤認識：通過訪談與患者建立并維持良好的醫患關系，根據患者陳述并結合其臨床表現，分析與患者不良情緒、行為相關的易感因素和應激因素，明確疾病的應激-易感模型。②尋找證據否定錯誤認識：采用蘇格拉底的啟發式提問，幫助患者置疑幻覺、妄想的存在，尋找有力的證據幫助患者否定錯誤的認知，使患者對疾病及癥狀有全新的認識和理解。③重建新的正確的認知：指導患者以積極的態度重新建立正確的認知，積極處理情緒問題及陰性癥狀，強化解決問題技能的訓練，改善患者服用藥物的依從性。

1.2.2針對妄想癥狀 運用引導發現、言語挑戰、行為實驗技術、現實檢驗等技術削弱患者妄想的頑固性和中心性。引導幫助患者發現錯誤的認識，同時通過引導發現有助于和患者建立治療聯盟，了解癥狀的發生及持續情況。言語挑戰是由患者經其他觀念對妄想信念進行合理的解釋，并找出與此前觀點相悖的證據，而非直接攻擊其妄想或其他非理性的信念。行為實驗是經治療師和患者共同擬定試驗方案并驗證患者的理念正確與否，治療師從同伴的角度決定支持抑或否定患者的妄想信念。現實檢驗則是指導患者以行為和事實檢驗其非理性思維的可靠和真實與否。

1.2.3 針對幻聽癥狀 詳細了解患者的幻聽情況，如聲音的大小、持續長短、響度及演變，為治療性干預提供更多的線索。根據其幻聽情況，創建某一可能誘發患者幻聽的刺激，以患者能夠理解的方法向其講述幻聽產生的原因。對于能理性對待幻聽的患者，可以通過轉移注意力以減弱或消失患者的幻聽；對于嚴重的幻聽患者，也可嘗試由患者對幻聽的理解入手，并采用“蘇格拉底”式的邏輯提問，采用現實檢驗技術讓患者驗證幻聽的真實性。

1.2.4 針對陰性癥狀 把認知定義化并穿插于患者全部的治療過程，例如將癥狀表現具體定義，指導患者用科學的思維和行為替換已經發現的陰性精神癥狀，以此重復直至建立正確的認知模式，強化措施主要有轉移注意力、自我表述、社交行動等應對措施，以此依次把治療的重點更替至患者的人際關系上，指導患者于治療結束后仍然能夠繼續有效解決后續問題。

1.2.5 針對抑郁、焦慮癥狀 指導患者進行生物-心理-社會模型的心理健康疏導，進而降低患者由疾病所致的恥辱感。分析并明確患者抑郁、焦慮癥狀產生的源頭和過程，和患者共同對相關理念予以重新評估，從而矯正歪曲的信念，重建積極向上、勇于承擔的信念，具備條件時可向患者提供此方面診療研究進展和樂觀前景，可有效緩解或消除患者的抑郁、焦慮癥狀。

1.3評價標準

由經統一培訓的非研究組人員于治療前及治療8周后進行下列量表的評估，評估者可就自評問卷給予適當指導，但應注意由患者單純選擇，現場收卷。

1.3.1 陽性與陰性癥狀量表（PANSS） 評估患者的臨床表現，包括陽性與陰性癥狀量表（各7項）、一般精神病理量表（16項）。每個項目依據從沒有到極重度評分，分值越高表明臨床癥狀越嚴重。

1.3.2 住院精神患者康復療效評定量表（IPROS） 評價患者的康復效果，包括工作能力、生活能力、社交能力、衛生能力、興趣與關心5項，評分越少表明康復效果越好。

1.3.3 世界衛生組織生存質量測定量表簡表（ World Health Organization Quality of Life-brief，WHO QOL-BREF） 對患者的生理、心理、社會關系、環境進行評價，分值越高表明生活質量越高。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據錄入與分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，正態分布的資料采用配對或組間t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后PANSS與IPROS評分比較

研究期間，觀察組中途中斷治療1例，因治療過程中出現的一過性頭痛而拒絕繼續治療1例；對照組治療2周內因未堅持門診治療脫落1例；最終觀察組與對照組分別有41例、42例患者完成本研究。治療前兩組PANSS、IPROS評分比較，差異均無統計學意義（t=0.00、0.12、0.08、0.83、0.04、0.08、0.32、0.59、0.46，P>0.05）。治療8周后，兩組PANSS、IPROS評分均降低（t=3.62、4.89、3.65、5.63、6.57、5.87、5.71、6.03、6.12，P<0.05或P<0.01），且觀察組PANSS、IPROS評分均低于對照組（t=4.38、3.53、4.18、3.69、3.81、4.39、3.76、3.74、3.93，P<0.05）。兩組患者治療前后PANSS、IPROS評分比較見表1。

2.2 兩組治療前后WHO QOL-BREF評分比較

治療前兩組WHO QOL-BREF各分值比較，差異均無統計學意義（t=0.03、0.15、0.00、0.57、0.32，P>0.05）。治療8周后，對照組WHO QOL-BREF中僅心理、社會關系評分提高（t=3.60、4.17，P<0.05），觀察組除生理評分外其余各項評分及總分均提高（t=4.52、3.70、5.32、6.32，P<0.05或P<0.01）；除生理評分外，觀察組各項評分及總分均高于對照組（t=4.01、3.46、3.76、4.23，P<0.05）。見表2。

3討論

精神分裂癥在臨床可表現為癥狀不同的各類綜合征，如可涉及感知覺、思維、情感和行為等各個方面的障礙或精神活動的不協調，部分患者在疾病過程中會出現認知功能損害。CBT治療精神分裂癥最早可追溯至1952年[5]，其后較多應用于情感障礙的治療，但是直至近年CBT在精神分裂癥治療中的應用及其意義才引起臨床的重視。CBT是一種心理治療手段，它主要通過改變患者的認知和（或）直接干預以指導患者行為，該方法治療的重點是思維過程而并不是思維內容，識別與幻覺、妄想、焦慮等精神癥狀相關的不適宜思維和情感，進而對錯誤的思維、信念予以評估并認知重建，以此強化對現實檢驗的能力[6]。在行為治療方面，該方法以鼓勵患者為重點，指導患者對信念和行為予以自我監控，并進行規范和建立正確管理知覺與思維，反復鍛煉以鞏固療效和防止復發，同時還要注意對患者進行社會技能的鍛煉以提高患者適應社會的能力。妄想的顯著性特點之一就是患者解釋的“中心性”[7-9]，因此本研究中觀察組首要的目的就是要削弱妄想的頑固性和中心性；針對幻聽癥狀的患者，應以采用患者能夠理解的方法闡釋幻聽產生的機制，并用現實檢驗技術讓患者驗證幻聽的真實性；針對陰性癥狀，則將認知概念化貫穿于整個治療過程，讓患者用新的思維和行為模式去應對日常生活；針對抑郁、焦慮的癥狀，主要通過予以生物-心理-社會發病模型的心理健康指導，降低患者因罹患精神疾病所致的恥辱感。近年來研究表明，CBT聯合藥物治療可以更加有效地緩解精神分裂癥患者的不良精神癥狀，進而提高其治療的依從性，最大程度地恢復患者的自知力，減少住院時間，降低復發率，由此提高患者的社會適應功能等。

隨著醫學模式的轉變，人們對生活質量賦予了新的內涵，被認為是個體在完成各種各樣的社會功能中的能力以及由此而產生的滿意，是從體力上、精神上和社會活動能力的總體狀態來評價個體的客觀狀態與主觀感受，包括若干已經超越了生物醫學范圍評價的終點指標，綜合文獻[10-13]觀點一般包括體力、生理需求、情感、社會活動能力、智力、自我感覺、經濟狀況等。本文中選用PANSS、IPROS評價患者，結果顯示，治療8周后，兩組PANSS、IPROS評分均降低，且觀察組PANSS、IPROS評分均低于對照組。對照組僅心理、社會關系評分提高，而觀察組除生理評分外其余各項評分及總分均提高，除生理評分外觀察組各項評分及總分均高于對照組，表明兩組方法均不同程度地改善了臨床癥狀，且觀察組改善臨床癥狀更為顯著，在提高患者生活質量方面具有更為顯著的效果，與相關文獻[2，5-7，14]研究的結果一致。分析該結果的原因可能在于：①CBT的治療機制和措施對改變患者的應對方式更具有針對性和適用性；②CBT采用主動的指導、示范、糾正，從而主動指導患者識別認知行為上的不當行為或觀念，經矯正后重建起正確的認知行為模式，合理地應對工作和生活中的各種事件，維持身心的健康狀態，持續提高治療的效果。

綜上所述，可見在藥物治療的基礎上對精神分裂癥患者進行系統的認知行為治療具有較好的效果，突出體現在顯著改善了患者的臨床癥狀，提高了患者的生活質量。但本研究僅限于近期療效隨訪，“去機構化”[15，16]的社區診療模式已經成為精神分裂癥患者治療的趨勢，因此在后續研究中適當延長隨訪時間考察CBT的遠期療效對患者康復及回歸社會可能具有更為顯著的臨床價值。

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（收稿日期：2014-11-13）