早期前庭康復訓練在治療慢性主觀性頭暈的臨床應用

李文輝 王麗

[摘要] 目的 觀察早期前庭康復訓練在慢性主觀性頭暈治療中的作用。 方法 對我科自2013年12月～2014年6月收治的48例慢性主觀性頭暈患者進行對照分組，治療組給予早期前庭康復訓練及認知-行為治療、抗焦慮藥物治療；對照組給予認知-行為治療、抗焦慮藥物治療。量化對比觀察兩組患者經治療2、4、8周后的療效。 結果 兩組患者基礎DHI、HAMA、HAMD量表數據評價均通過方差齊性檢驗（P>0.05）。兩組患者經過治療后眩暈殘障及情緒障礙等均明顯好轉（P<0.05）。以各量表總分的減分率作為療效主要統計指標，兩組間比較數據顯示前庭康復治療能使患者的頭暈癥狀及焦慮等情緒在早期得到緩解，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 前庭康復訓練在慢性主觀性頭暈治療中具有重要補充作用，越早進行康復訓練則療效越好。

[關鍵詞] 慢性主觀性頭暈；焦慮；前庭康復訓練；認知-行為治療；選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑

[中圖分類號] R441.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）30-0007-04

The clinical application of earlier vestibule rehabilitation training in treating chronic subjective dizziness

LI Wenhui WANG Li

Department of Neurology， the Central Hospital of Xiaogan City in Hubei Province， Xiaogan 432100， China

[Abstract] Objective To observe the action of earlier vestibule rehabilitation training in treating chronic subjective dizziness. Methods 48 cases of patients with chronic subjective dizziness who were treated in our department between December 2013 and June 2014 were divided into two groups. The treatment group was treated by earlier vestibule rehabilitation training， cognitive-behavioral therapy and antidepressants. The control group was treated by cognitive-behavioral therapy and antidepressants. The curative effect of two groups at 2 weeks， 4 weeks， and 8 weeks were respectively observed and contrasted. Results Two groups of patients were evaluated by homogeneity test of variance based on basic DHI， HAMA and HAMD scales（P>0.05）. Data analysis showed that both of the two groups gained obvious improvement in dizziness handicap and emotional disorder， etc. after treatment （P<0.05）. With reductive ratio of total scores of each scale as the main statistics index for efficacy， comparison between two groups showed vestibular rehabilitation therapy can relive dizziness handicap and anxiety in an early period， and there were significantly differences compared to the control group （P<0.05）. Conclusion Vestibule rehabilitation training plays an important supplement role in treatment of chronic subjective dizziness， and the sooner the better.

[Key words] Chronic subjective dizziness； Anxiety； Vestibule rehabilitation training； Cognitive-behavioral therapy； Selective serotonin reuptake inhibitors

神經科醫師在臨床工作中經常會遇到長期困擾臨床診斷和治療的慢性非眩暈性頭暈，此類患者往往療效不佳，反復求醫，使得日常生活質量下降[1]。對這些患者如何及時進行準確診斷并合理治療是神經科醫師面臨的巨大挑戰。2004～2005年，Staab和Ruckenstein在身心交互性反應模式的基礎上提出了慢性主觀性頭暈（chronic subjective dizziness，CSD）的概念[2]。焦慮是CSD精神生理模型的核心[3，4]，臨床上多使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRI）作為一線藥物治療。筆者在臨床工作中將收治的48例CSD患者進行分組研究，分別進行認知-行為治療及抗焦慮治療和在認知-行為治療及抗焦慮治療的基礎上加用早期前庭康復訓練治療，以評價早期前庭康復訓練在治療慢性主觀性頭暈中的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2013年12月～2014年6月收治的慢性（病程≥3個月）頭暈患者共計48例，其中男15例，女33例，年齡38～65歲，平均（51.9±8.2）歲。所有患者經檢查排除明確系統性疾病及顱腦明顯結構性病變，并均以頭暈為主訴。本研究經醫院醫學倫理會批準通過，所有患者均簽署知情同意書。入選患者隨機分為治療組（早期前庭康復訓練）24例和對照組24例，兩組患者在性別、年齡及基礎癥狀評分方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

治療組：早期前庭康復治療；草酸艾司西酞普蘭1片（10 mg）口服，每天1次；認知-行為治療。對照組：草酸艾司西酞普蘭1片（10 mg）口服，每天1次；認知-行為治療，比較兩組患者在治療2、4、8周后頭暈及伴隨癥狀的緩解程度。

前庭康復訓練方法：對良性發作性位置性眩暈后CSD患者采取Brandt-Darof方法練習，練習時患者首先由坐位迅速向患側臥倒，等待眩暈癥狀消失后繼續保持半分鐘，再由患側臥位迅速坐起并等待眩暈消失后繼續保持半分鐘；然后患者再向健側重復以上運動。上述動作形成一組循環，重復循環10～20遍為1次完整的訓練行為，每天訓練3次，如果連續2 d沒有眩暈就可以停止治療。其他原因所致CSD患者給予Cawthorne-Cooksey練習，該練習由一系列簡單到復雜、反復進行的眼部和頭部、軀體運動組成，如讓患者進行眼球上下左右運動、頭前屈后伸及左右轉動、低頭拾物等，通過訓練使患者產生習慣。

1.3 觀察指標

①眩暈殘障程度評定量表（dizziness handicap inventory，DHI）包括軀體、情感、功能三類因子，共有25條項目，是對眩暈所致生活殘障的有效可靠量化評估工具，并可用于眩暈的治療及康復檢測的評估[5]。②漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA），包括14個項目，是臨床評定焦慮障礙最常用的經典量表。③漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD），有17項、21項和24項3種版本，是臨床上評定抑郁障礙最常用的經典量表，本研究采用24項版本。

1.4 療效評定

DHI為自評量表，由患者自己回答或家屬協助完成；HAMA 與HAMD為他評量表，由心理測評師完成。于治療前及治療后第2、4、8周分別評定1次。以各量表總分的減分率作為主要統計指標，減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。。

1.5 統計學方法

由于量表評定的分值屬于重復測量數據，故采用重復測量數據方差分析；所有數據輸入使用SPSS19.0軟件包處理，不同時點評分比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者在治療中組間眩暈殘障及情緒障礙量化比較

兩組患者在治療前后DHI、HAMA、HAMD量表數據變化兩組患者三項基礎評價均通過方差齊性檢驗（P>0.05）。兩組患者經過治療后眩暈殘障及情緒障礙等均明顯好轉（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者在治療中組間眩暈殘障及情緒障礙量化比較（x±s，n=24）

2.2 兩組患者治療后各時點量表減分率比較

以各量表總分的減分率作為療效主要統計指標，兩組間比較數據顯示前庭康復治療能使患者的頭暈癥狀及焦慮、抑郁等情緒在早期得到緩解，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

醫學界很早就認識到心理因素對眩暈及平衡障礙的影響，在21世紀提出了眩暈的身心交互反應模式，CSD是建立在這種身心交互反應模式基礎上的新概念。CSD表現為一種慢性非旋轉性頭暈感或主觀不穩感，對運動刺激高度敏感，同時不能耐受復雜視覺刺激或精細視覺任務，客觀檢查不伴有活動性前庭功能障礙。這類疾病本質上是前庭功能障礙與精神性疾患間的交互反應導致的一種病態性代償[5，6]。依據CSD與神經-耳科疾病的相互關系可分為神經-耳源性、心因性和交互性3類。

CSD為焦慮人格患者易發，多由神經科-耳科疾病或精神疾病（如驚恐發作）所誘發，多數CSD患者具有精神障礙，并與其CSD癥狀明顯相關[7]。CSD的臨床癥狀可有如下表現：①慢性（病程>3個月）非旋轉性頭暈，可模糊描述為：頭昏，頭重腳輕或感覺不穩，漂移或“頭內部”旋轉，感到自身和環境分離。②持續（病程>3個月）對運動高度敏感。③對復雜視覺刺激或精細視覺任務耐受較差。CSD的診斷需符合以下條件[8]：①主觀癥狀，可見臨床癥狀部分；②體格檢查，沒有活動性神經-耳科疾病，沒有明確引起頭暈的治療或藥物；③實驗室檢查，平衡功能檢查正常或輕度異常但無法解釋臨床癥狀，顱腦影像學檢查無正常。

CSD的治療包括基礎治療、藥物治療和前庭康復治療[8]。CSD的基礎治療首先是心理教育。作為一種功能性疾病，心理教育是成功治療CSD患者關鍵的第一步[9]。及時合理的心理教育能使患者知曉精神疾病導致軀體癥狀的機理，提高患者對治療的依從性，從而保證其他治療方法實施，對于CSD的成功治療至關重要。其次，認知行為治療對所有類型神經癥均有明確療效。焦慮是CSD精神生理模型的核心，一些研究提示認知行為治療可能對CSD患者有效[10，11]。

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）通過調整突觸間隙5-HT濃度，具有較好的抗焦慮效果并且能調節前庭通路對運動刺激的反應；多項研究顯示，SSRIs能有效治療CSD[12]。臨床常用藥物有鹽酸氟西汀、草酸艾司西酞普蘭、鹽酸舍曲林等[13]。SSRIs并非對所有CSD患者有效，不同CSD的類型會影響SSRIs治療的反應性，神經-耳源性、心因性CSD患者SSRIs治療完全緩解的比例更高[8]。

中樞神經及前庭系統的可塑性及代償能力是前庭康復訓練的基礎理論依據。前庭康復目的在于通過特定鍛煉來促進中樞神經系統對前庭功能障礙的代償。前庭代償作為一個復雜的中樞過程，所有與前庭系統有關的結構都可能參與其中。CSD實際上是前庭功能障礙和精神性疾患之間的交互反應所導致的一種病態代償，前庭康復訓練能促進中樞神經系統的前庭功能障礙的代償建立，被證實可改善很多頭暈患者的轉歸[14]。前庭代償的機制有前庭適應、替代和習服。前庭康復訓練是由專業康復人員制訂的一系列重復循環的頭-頸-軀體的訓練運動，通過訓練促進前庭形成代償，在緩解患者頭暈癥狀的同時協助大腦重建平衡狀態。即使已經患CSD，如果能堅持前庭康復訓練，仍舊能逐漸形成較完全的代償[15]。臨床上常用的前庭康復訓練方法有一般性干預練習及個體化練習等。一般性干預練習首選Cawthorne-Cooksey練習。個體化前庭功能訓練與Cawthorne-Cooksey練習相比較更具高效性，但可能花費更大。其他前庭康復方法還有凝視穩定性練習、視覺依賴練習、本體覺依賴練習、視跟蹤練習、姿勢穩定性練習等，可促進不同類型的前庭功能障礙患者的前庭功能代償。我們對良性發作性位置性眩暈后殘留頭暈的患者早期采用Brandt-Daroff習服等訓練，心因性及交互性CSD患者采用Cawthorne-Cooksey練習，均取得了良好療效；而且發現早期的前庭功能訓練能緩解CSD患者的焦慮和抑郁情緒，可能與及早的前庭功能代償建立使患者頭暈減輕有關。進一步證實CSD是一類身心交互反應性疾病。

總之，慢性主觀性頭暈是一類復雜的身心交互反應性疾病，及時的確立診斷和合理、系統性的綜合治療，可使患者獲益。CSD的系統性治療包括心理教育、認知行為治療、抗焦慮藥物治療和前庭康復治療；前庭康復訓練在慢性主觀性頭暈治療中具有重要補充作用，越早進行康復訓練則療效越好。

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（收稿日期：2015-02-01）