不同劑量瑞芬太尼在無痛人工流產術中的有效性和安全性

杜紅紅 陳敏 黃麗麗

[摘要] 目的 觀察不同劑量瑞芬太尼在無痛人流術麻醉中的鎮痛效果和安全性，以指導其臨床應用。 方法 以我院2013年12月～2014年12月間收治的120例無痛人流術的早孕婦女為研究對象，隨機分為 A 、B 、C 三組，每組各40例；術中瑞芬太尼聯合丙泊酚進行麻醉，A、B、C三組瑞芬太尼用量分別為0.5 μg/kg、1.0 μg/kg、1.5 μg/kg。觀察并記錄三組麻醉前、術中、手術后的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）變化以及術中丙泊酚的總用量、患者術后清醒時間、離院時間，同時評估術中、術后的鎮痛效果。 結果 三組麻醉均可為人工流產術提供有效鎮痛及鎮靜，但C組低氧癥狀發生率高于A、B 組（P<0.05）；A組丙泊酚總用量高于B 、C組，蘇醒時間及離院時間長于B、C組，術中及術后鎮痛效果差于B、C組（P<0.05）。 結論 瑞芬太尼 1.0 μg/kg 用于無痛人流術的鎮痛效果及安全性較好，且患者術后恢復快，離院快，可作為臨床參考用量。

[關鍵詞] 瑞芬太尼；丙泊酚；無痛人流；不同劑量；有效性；安全性

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）30-0108-04

The efficacy and security of different dosage of Remifentanyl on painless artificial abortion

DU Honghong1 CHEN Min1 HUANG Lili2

1.Department of Anesthesia，the First People's Hospital of Yuhang District in Hangzhou City，Hangzhou 311100， China；2.Department of Obstetrics and Gynecology，the Obstetrics and Gynecology Hospital of Affiliated Zhejiang University Medical College，Hangzhou 310006，China

[Abstract] Objective To study the efficacy and security of different dosage of Remifentanyl on painless artificial abortion，so as to guide its clinical application. Methods A total of 120 cases pregnant women who voluntarily got painless artificial abortion in the Obstetrics and Gynecology Outpatient of our hospital were randomly divided into three groups：group A，group B and group C，each group 40 cases. All groups were administrated different dosage of remifentanil（group A 0.5 μg/kg，group B group 1.0 μg/kg，group C 1.5 μg/kg）and propofol. Then the mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），blood oxygen saturation（SpO2） before anesthesia， intraoperative and postoperative， total dosage of propofol，walking time after operation and time of departure from the hospital were recorded. Results All the three kinds of anesthesia could provide effective analgesic action during abortion，but the incidence of low oxygen rate in group C was higher than group A and group B（P<0.05）. Total propofol dosage in group A was higher than group B and group C. The walking and departure time from hospital was longer than group B and group C， nevertheless the analgesia effects intraoperative and postoperative were poor than group B and group C（P<0.05）. Conclusion Remifentanyl 1.0μg/kg has better analgesic effect and safety in painless artificial abortion，so we can concluded that this dosage should be taken as reference in clinical use.

[Key words] Remifentanyl； Propofol； Painless artificial abortion； Different dosage； Effect； Security

人工流產是早孕患者終止妊娠的常用方法，但是傳統的人工流產多不在麻醉狀態下進行，給患者帶來極大的痛苦[1]。無痛人工流產不僅可以使患者處于清醒、鎮靜狀態，配合醫生進行檢查與操作，同時可避免傳統人工流產所致的疼痛，大大減輕患者痛苦，提高患者依從性[2]。丙泊酚（也稱異泊酚）是一種短效麻醉藥，因其具有起效快、維持時間短、恢復快的特點而被廣泛應用于人工流產手術的麻醉，但是丙泊酚鎮痛作用比較弱，常因鎮痛不理想而影響手術，因此，常應用丙泊酚聯合阿片類鎮痛藥進行手術麻醉。瑞芬太尼是一種新型的短效阿片受體μ激動劑，具有起效迅速、作用時間短、鎮痛強度大、消除快、無蓄積等特點，是無痛人流術的理想止痛用藥。本次研究中通過靜脈推注不同劑量的丙泊酚及瑞芬太尼進行無痛人流術的術中麻醉，并對麻醉的效果和安全性進行評估，以指導臨床中瑞芬太尼更好地應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013年12月～2014年12月婦產科門診就診患者中自愿進行無痛人流術的早孕婦女120例，ASA Ⅰ～Ⅱ級[3]，年齡18～35歲，平均（24.1±1.2）歲，體重44～68 kg，平均53.7 kg。手術前均行婦科檢查、尿HCG檢測、B超檢查后確定為宮內妊娠，孕期42～63 d[4]。患者術前血常規、凝血、肝腎功能等常規實驗室檢查及心電圖等常規物理檢查均未見明顯異常，所有患者均無其他急慢性疾病、無藥物過敏史。采用隨機數字表法將患者均分為A、B、C 三組，每組40例，三組患者在年齡、孕周、體質、工作及生活環境等方面無明顯差異，具有可比性。A、B、C組應用丙泊酚分別聯合0.5 μg/kg、1.0 μg/kg、1.5 μg/kg瑞芬太尼進行麻醉。

1.2 麻醉方法

各組患者麻醉前常規禁食8 h，禁飲4 h，術前排空膀胱，進入手術室后常規監測血壓（BP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HP）、呼吸頻率（RR）、脈搏氧飽和度（SpO2），并經鼻導管吸氧3 L/min[5]，并配備麻醉機、氣管插管設備及急救藥品。消毒后開放上肢靜脈，A組先緩慢靜脈注射瑞芬太尼 0.5 μg/kg，隨后注射丙泊酚2.0 mg/kg；B組先緩慢靜脈注射瑞芬太尼 1.0 μg/kg，隨后注射丙泊酚2.0 mg/kg；C組先緩慢靜脈注射瑞芬太尼1.5 μg/kg，隨后注射丙泊酚2.0 mg/kg。A、B、C組瑞芬太尼均在30 s內注射完（人工推注過快可引起呼吸抑制或過慢造成麻醉過淺），l min后進行丙泊酚緩慢靜注（4～6）mL/min，待患者睫毛反射消失后開始手術[6]。麻醉后保持患者頭后仰且轉向一側，保持氣道通暢并保留自主呼吸，若術中出現不知覺肢體活動可適當追加丙泊酚0.5 mg/kg以維持麻醉深度[7]，SpO2<85%時給予面罩或簡易呼吸囊輔助呼吸，更嚴重者可氣管插管進行輔助呼吸。術后嚴重惡心、嘔吐者肌注胃復安10 mg。

1.3 監測指標

觀察并記錄A、B、C三組患者：（1）麻醉前、手術中、手術后的血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）的變化；（2）術中丙泊酚總使用量；（3）術中發生呼吸抑制的次數（若SpO2低于90%，可認為出現呼吸抑制，并給予人工輔助呼吸[8]）；（4）術后清醒時間（手術結束至呼之能應）；（5）離院時間（清醒至離院，離院標準：意識清醒，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不適，能正常行走，生命體征平穩）；（6）術中及術后鎮痛效果。術中鎮痛效果根據體動情況分3級：優：無肢體活動；良-肢體小幅活動，但不影響操作；差：肢體大幅活動或扭動，影響操作，甚至導致手術無法進行。術后鎮痛效果由麻醉師在術后患者清醒后采用VAS視覺模擬尺方法評估：采用10 cm長的直線，兩端分別表示“無痛”（0）和“想象中劇烈疼痛”（10），被測者根據其主觀感受程度，在直線上相應部位作記號，從“無痛”端至記號之間的距離即為評分分數[9]，0～2分為優，3～5分為良，6～8分為可，>8分為差，5分以上規定為疼痛明顯。

1.4 統計學方法

采用 SPSS19.0 統計學軟件，符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，采用方差分析，重復測量數據采用重復測量數據方差分析，組間比較用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般情況比較

見表1。三組患者的年齡、體重、孕齡、手術時間、家庭及工作環境等一般狀況無差異（P>0.05），所有患者均無明顯手術禁忌證，并積極要求手術。

2.2 三組患者術前、術中及術后生命體征變化比較

見表2。三組患者術中生命體征均保持平穩，不同組間同一時間血壓、脈搏、血氧飽和度采用單個重復測量數據方差分析，各個時間段（術前、術中、術后）各組均無明顯差異（P>0.05），但仍出現呼吸抑制現象，A組5例，B組6例，C組8例，隨瑞芬太尼使用量增加而增加，但均無嚴重不良事件發生，手術均順利完成；術后生命體征均可自然恢復至正常，術后無明顯不良反應。

2.3 三組患者麻醉效果及安全性比較

見表3。采用獨立樣本t檢驗，A、B、C組隨著瑞芬太尼用量的逐漸增加，術中丙泊酚使用量逐漸減少，A組平均（1.5±0.7）mg/kg，B組平均（1.3±0.8）mg/kg，C組平均（1.2±0.6）mg/kg，差異有統計學意義（P<0.05）；術中鎮痛效果均比較滿意，差異無統計學意義（P>0.05）；術后出現疼痛的例數隨著瑞芬太尼用量的增加而逐漸減少，但無統計學差異（P>0.05）；術后意識恢復時間隨著瑞芬太尼用量的增加而逐漸減少，A組平均（3.5±0.9）min，B組平均（2.8±0.7）min，C組平均（2.6±0.8）min，差異有統計學意義（P<0.05）；術后離院時間：A組（21.6±2.5）min，B組（19.1±2.2）min，C組（18.6±1.5）min，B組、C組均較A組減少，差異具有統計學意義（P<0.05），而B組、C組差異無統計學意義（P>0.05）。

表1 患者一般情況比較（x±s）

注：*F=3.037，*P=0.098；**F=2.013，**P=0.099；***F=4.056，***P=0.091

表2 三組患者術前、術中及術后的生命體征變化（x±s，n=30）

注：術前：*F=4.012，*P=0.083；**F=5.013，**P=0.079；***F=4.036，***P=0.089；術中：*F=5.032，*P=0.076；**F=3.010，**P=0.079；***F=6.153，***P=0.061；術后：*F=3.097，*P=0.091；**F=6.214，**P=0.069；***F=4.253，***P=0.083

表3 三組患者麻醉效果及安全性比較

注：*F=15.136，*P=0.038；***F=18.043，***P=0.031；****F=20.124，****P=0.021

3 討論

人工流產術（artificial abortion）是目前婦科日間門診的常見短小手術，可以做到隨做隨走，是終止早期非意愿妊娠的一種常用的補救措施，但人工流產術存在一定的風險和并發癥，可對女性的身心造成一定的傷害[10]。術中對宮頸進行牽拉、擴張、吸引或刮匙對宮壁的強烈刺激和子宮收縮等都會使患者產生劇烈疼痛，同時宮內操作還會引起惡心、嘔吐、心律失常、低血壓等人工流產綜合征，嚴重者甚至可危及生命。近年來發展起來的無痛人工流產術即在人流手術中適當使用麻醉藥及止痛藥，保證患者在無痛狀態下完成手術，但無痛人工流產術對麻醉要求較高，既要滿足術中鎮靜、鎮痛效果，確保術中患者無痛感及其余不舒服感，又要保證患者術后迅速、徹底蘇醒，這對麻醉藥的選用及麻醉醫師的麻醉技巧提出了挑戰。麻醉及止痛藥物的使用得當，不僅可以減輕患者軀體上的痛苦，還可消除患者的恐懼心理，有利于醫生順利地完成宮內操作，有利于對患者術中安全及術后恢復。目前對麻醉藥物的要求是：效果快且療效確切，術中具有充分鎮靜、鎮痛作用，可控性強，無心肺損害等不良反應，術畢患者可迅速清醒，麻藥幾乎無殘留，患者能在短時間內離院。丙泊酚具有起效快、維持時間短、蘇醒迅速、鎮靜催眠作用強、麻醉深淺易調控的特點，注藥后40 s起效，1 min后出現峰效應，可有效阻斷損傷性刺激向中樞的傳導，預防人流綜合征發生[11]。由于丙泊酚僅是一種鎮靜藥物，鎮痛作用弱，對于宮頸較緊需行擴宮術者，單獨運用丙泊酚其劑量往往偏大，同時由于丙泊酚對呼吸、循環抑制呈劑量依賴性，較大劑量丙泊酚可導致血壓明顯下降、呼吸變淺、呼吸頻率減慢甚至出現呼吸抑制，嚴重者可危及生命。通過單純增加術中丙泊酚用量的方法來滿足手術要求，勢必會增加藥物對患者呼吸、循環的抑制，導致術中不良反應發生率增加，并且由于大劑量藥物代謝所需時間延長，會導致術后蘇醒時間和離院時間延遲，加重患者身心和經濟方面負擔，因此，單獨應用鎮靜藥物進行麻醉不可取。瑞芬太尼是哌啶類衍生物，是一種新型阿片類麻醉鎮痛藥，藥用其鹽酸鹽，其代謝消除不依賴肝腎，由血和組織中的非特異性酯酶迅速水解 [13]，具有起效快、作用時間短、體內無蓄積、停藥后迅速恢復的優點，對μ阿片受體有很強的親和力，也可作用于δ和κ受體，產生與劑量相關的鎮痛、呼吸、循環抑制與肌強直[14]等作用，止痛起效時間約為1～2 min，靜脈半衰期約為3～5 min。瑞芬太尼與丙泊酚均具有起效快、半衰期短的特點，適于無痛人流手術這樣的短時間手術，并可取得滿意的鎮痛、鎮靜麻醉效果[15]，二者合用后1～2 min對呼吸、循環抑制作用不大，但均可在后續的麻醉過程中出現呼吸及循環抑制，需要在持續麻醉過程中進行生命體征監護，并配備相應急救設備和藥品，出現緊急情況如呼吸抑制時必須及時進行處理，防止不良事件發生。利用瑞芬太尼獨特的藥理學特點，將其與丙泊酚聯合應用于門診人工流產手術的麻醉，可彌補丙泊酚鎮痛作用弱的缺點，進而可減少丙泊酚用量，達到充分鎮靜、鎮痛、蘇醒迅速、不良反應少的目的。目前雖然臨床已經開始應用丙泊酚聯合瑞芬太尼進行無痛人工流產術的麻醉，但是對兩者的用量及應用方式均存在一定爭議，沒有確切標準作為臨床用量及用法指導。有研究顯示，超小劑量瑞芬太尼聯合丙泊酚可在無痛人流術中取得良好效果[16，17]，但另有研究顯示大劑量瑞芬太尼也可在無痛人流術中取得滿意效果[18]。本研究通過比較不同劑量瑞芬太尼在無痛人流術中的鎮痛效果、安全性及術后反應來試圖尋找一個臨床合適劑量，既可以有效進行術中鎮痛，又可以盡量減少術中呼吸及循環系統的抑制，降低術后并發癥。本研究顯示1.0 μg/kg瑞芬太尼用量相對于0.5 μg/kg用量可有效減少術中丙泊酚的使用量，從而縮短患者蘇醒及離院時間，而且其在呼吸及循環系統抑制方面與小劑量并無明顯差異，而2.0 μg/kg的瑞芬太尼則可以明顯增加循環及呼吸抑制的發生率，但是在患者蘇醒及離院時間方面與1.0 μg/kg劑量并無明顯差異，可以看出，1.0 μg/kg瑞芬太尼無論在鎮痛效果還是安全性方面均具有比較大的優勢，可以為臨床所參考，并且有研究顯示，通過小劑量把控輸注的效果會更好[19]，但是考慮到本研究樣本量小，同時參與者均為本地人群，對瑞芬太尼及丙泊酚的適應性較局限，該研究結果與其他研究結果還存在一定差異[20]，并不能反映大樣本中瑞芬太尼及丙泊酚的使用情況，需要進一步進行大樣本的研究，來確定一個適合更多人群的有效及安全用量，更好地為臨床服務，更好地為患者服務。

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（收稿日期：2015-04-23）