從費用審核角度看完善醫(yī)保監(jiān)管的著力點

韓 帥 李雪梅 劉 晨

（北京市順義區(qū)人力資源和社會保障局 北京 101300）

從費用審核角度看完善醫(yī)保監(jiān)管的著力點

韓 帥 李雪梅 劉 晨

（北京市順義區(qū)人力資源和社會保障局 北京 101300）

持卡就醫(yī)實時結(jié)算人次的大量增加與醫(yī)療費用普遍使用人工審核方式形成尖銳矛盾，現(xiàn)有信息監(jiān)控系統(tǒng)的局限和中草藥類、器械類診療項目管理不規(guī)范，使用標(biāo)準(zhǔn)不明確等問題，也增加了審核難度。為此，亟待完善醫(yī)療保險基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，構(gòu)建智能審核系統(tǒng)，擴展醫(yī)療保險服務(wù)子系統(tǒng)，提高異常篩查能力，將普遍性審核轉(zhuǎn)變?yōu)閷σ伤七`規(guī)數(shù)據(jù)的重點審核，將申報結(jié)算后的數(shù)據(jù)審核轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防性審核。同時，要加快醫(yī)保立法，提高審核監(jiān)管力度。

醫(yī)療費用審核；醫(yī)?；鸨O(jiān)管；信息化

醫(yī)療費用審核是加強醫(yī)保基金監(jiān)管、提升使用效率的重要環(huán)節(jié)，一直被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)所重視，并在利用現(xiàn)代信息技術(shù)方面取得了長足進展。但隨著就診人次的大量增加、醫(yī)療費用的快速上漲和醫(yī)?；鹬С龅牟粩嘣鲩L，建立健全以智能化為手段的醫(yī)療費用審核機制，將普遍性審核轉(zhuǎn)變?yōu)閷σ伤七`規(guī)數(shù)據(jù)的重點審核，將申報結(jié)算后的數(shù)據(jù)審核轉(zhuǎn)為預(yù)防性審核，對于提升醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的功效尤為重要。現(xiàn)以北京市順義區(qū)數(shù)據(jù)為例，從審核角度出發(fā)，對現(xiàn)有醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在的問題及加強智能化監(jiān)管的著力點提出對策建議。

1基金支出及審核現(xiàn)狀

順義區(qū)于2010年實現(xiàn)醫(yī)療費用實時結(jié)算，截至2014年底，共發(fā)放社會保障卡57.5萬張，與90家醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，其中一級及以下醫(yī)療機構(gòu)84家，二級醫(yī)療機構(gòu)5家，三級醫(yī)療機構(gòu)1家。據(jù)統(tǒng)計，2011-2014年，轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用不斷增高，醫(yī)?；鹬С龀示€性增長（見圖1）。為應(yīng)對“兩增”態(tài)勢，區(qū)社保中心堅持審核業(yè)務(wù)精準(zhǔn)化，同時加快引進醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，加強人員培訓(xùn)，嚴(yán)把審核關(guān)，成績顯著。2014年，共計審核手工報銷類醫(yī)療費用10912人次；持卡實時結(jié)算住院類醫(yī)療費用35082人次，持卡實時結(jié)算門診類醫(yī)療費用9084批次；外審病歷1796人次，醫(yī)?；鹬С?156430.56萬元，結(jié)合專項檢查、調(diào)閱病歷等多種審核形式，拒付和追回不合理醫(yī)療費用112.29萬元。

圖1 2011-2014年醫(yī)療保險基金支出統(tǒng)計

圖2 醫(yī)療費用審核量與醫(yī)?？偨灰琢繉Ρ?/p>

2 審核面臨的形勢和問題

2.1審核形勢

隨著持卡就醫(yī)實時結(jié)算等醫(yī)?；菝裾叩某雠_，覆蓋范圍日益擴大，醫(yī)療費用審核工作量隨之加大。2010年，北京市實現(xiàn)基本醫(yī)療保險持卡就醫(yī)實時結(jié)算；2012年4月，“農(nóng)村勞動力”參照職工醫(yī)療保險待遇實現(xiàn)持卡就醫(yī)實時結(jié)算；2013年4月，“征地超轉(zhuǎn)人員”（指國家建設(shè)征地中由農(nóng)業(yè)戶籍轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民戶籍的原農(nóng)村勞動力中年齡超過轉(zhuǎn)工安置年限人員，包括無人贍養(yǎng)的孤寡老人以及法定勞動年齡范圍內(nèi)經(jīng)有關(guān)部門鑒定完全喪失勞動能力且不能進入社會保險體系的病殘人員）參照城鎮(zhèn)退休人員標(biāo)準(zhǔn)享受基本醫(yī)保并實現(xiàn)持卡就醫(yī)實時結(jié)算。這兩類群體加入持卡就醫(yī)實時結(jié)算行列，使審核壓力逐年加大。順義區(qū)2010年享受持卡就醫(yī)實時結(jié)算的參保人員為5.45萬人，2014年底增加到36.18萬人。到醫(yī)院持卡就醫(yī)的參保人員由2010年的90.52萬人次增加到2014年的638.14萬人次。

與此同時，近年來新技術(shù)新材料廣泛應(yīng)用、中醫(yī)熱引發(fā)中藥飲片和中藥材使用的迅猛增長，直接導(dǎo)致審核難度加大。審核人員不僅要掌握醫(yī)保、醫(yī)政、藥政、藥監(jiān)、物價等多部門相關(guān)政策，還要及時掌握醫(yī)療費用中出現(xiàn)的新藥品、診療項目、醫(yī)療器械和材料等的使用原則和條件。

2.2 主要問題

2.2.1人工抽查審核不適應(yīng)實時結(jié)算快速增長需求

據(jù)統(tǒng)計，2011年至2013年定點醫(yī)療機構(gòu)實時結(jié)算交易量呈線性增長，平均增幅115.14%，其中門診上傳交易筆數(shù)2013年較2011增長98.6%，住院交易筆數(shù)2013年較2011年增長131.68%。現(xiàn)階段，經(jīng)辦人員主要靠經(jīng)驗選擇那些經(jīng)常出現(xiàn)的普遍性問題作為切入點，對上傳交易筆數(shù)進行抽查式重點審核。但是，隨著交易總量的不斷攀升，這種審核方式的弊端突顯出來。從圖2可以看出，實時結(jié)算交易總量的增速，明顯高于人工審核量的增速，且有進一步拉大差距的趨勢。這將導(dǎo)致兩方面的問題：一方面，人工重點審核的交易量占比減少，意味著更多的交易未經(jīng)過抽查審核即進行結(jié)算支付，難免會使不合理醫(yī)療費用成為“漏網(wǎng)之魚”；另一方面，確定抽查重點以經(jīng)驗為主，難以發(fā)現(xiàn)新問題，進而造成基金的流失。

2.2.2 系統(tǒng)異常篩查功能僅局限在藥品類項目

目前，系統(tǒng)異常篩查功能主要體現(xiàn)為門診實時結(jié)算數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。審核結(jié)算系統(tǒng)通過篩查將實時結(jié)算數(shù)據(jù)分為“自動審核通過”和“不通過”兩種。通過閾值的設(shè)定，針對“單次開藥超量”“同一天重復(fù)開藥超量”“同院提前開藥超量”“單筆藥品醫(yī)保內(nèi)超2000元”“重點監(jiān)控人員的費用”等5類情況做異常提示，篩查出可能存在違規(guī)的異常數(shù)據(jù)。經(jīng)辦機構(gòu)通過設(shè)置專人專崗進行逐筆審核并嚴(yán)格把關(guān)。2011年至2014年異常數(shù)據(jù)審核共拒付不合理費用38.11萬元，占總拒付金額的24.52%。由此可見，盡管通過系統(tǒng)篩查出的異常交易占總交易數(shù)的比例不足1%，但拒付金額占比高，篩查意義明顯（見表1、表2）。同時，審核人員還可通過對異常違規(guī)情況進行分析，總結(jié)、歸納出具有典型性、普遍性的違規(guī)問題，不僅可起到指導(dǎo)“自動通過”數(shù)據(jù)的審核方向和篩查重點的作用，還可以點擴面、點面結(jié)合，提高審核效力。但當(dāng)前系統(tǒng)僅局限于篩查門診藥品數(shù)據(jù)指標(biāo)的異常情況，對住院費用及其他類收費項目中可能存在的違規(guī)行為還缺乏提示功能。

表1 2011-2014年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險異常篩查情況

表2 2011-2014年異常數(shù)據(jù)審核的拒付情況統(tǒng)計

2.2.3 中草藥類、診療類項目缺乏有效監(jiān)管

一是中草藥類適應(yīng)癥廣泛，管理不規(guī)范。2014年8月，順義區(qū)二級定點醫(yī)療機構(gòu)中草藥同比增長72.77%，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)增速高達(dá)102.18%（見表3）。工作人員在審核時發(fā)現(xiàn),醫(yī)療機構(gòu)存在單獨開取肉桂、薏米仁、冬瓜皮、枸杞等內(nèi)容的中醫(yī)處方的情況，且菊花、玫瑰花等飲片類藥品均采取獨立包裝銷售，使審核人員難以區(qū)分其真實用途。

二是器械類診療種類繁多，使用標(biāo)準(zhǔn)不明確。據(jù)統(tǒng)計，2013年順義區(qū)使用數(shù)量排名前100位中，穴位貼敷療法、半導(dǎo)體激光照射（>500mw）、頸椎病、腰椎間盤脫出、紅光照射（>3w）等項目使用數(shù)量遙遙領(lǐng)先。其中，穴位貼敷療法使用數(shù)量為104.71萬人次，醫(yī)療費用總額達(dá)732.64萬元；半導(dǎo)體激光照射（>500mw）使用數(shù)量48.57萬人次，醫(yī)療費用總額達(dá)487.10萬元，遠(yuǎn)超過CT、MRI等大型檢查項目的使用數(shù)量。以半導(dǎo)體激光照射（>500mw）為例，轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)使用的半導(dǎo)體激光器材種類不一，注冊信息差異性大，使用時的照射時間、適應(yīng)癥范圍都不盡相同，支付標(biāo)準(zhǔn)很難統(tǒng)一。2014年2月，北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心下發(fā)的《北京市基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的解答（十）》中對其使用標(biāo)準(zhǔn)進行了規(guī)范，醫(yī)療費用增長有所緩解。

表3 2014年08月醫(yī)療費用監(jiān)控統(tǒng)計(單位：萬元)

3 對策與建議

3.1 完善醫(yī)療保險基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，構(gòu)建智能審核系統(tǒng)

3.1.1建立《中藥飲片、藥材、配方顆粒目錄庫》。現(xiàn)階段，在審核系統(tǒng)中僅可查詢到有中藥飲片及藥材、中藥配方顆粒的統(tǒng)稱?？蓞⒄铡端幤纺夸泿臁沸问胶蛢?nèi)容，精細(xì)中草藥類的分級管理，按照甲類（醫(yī)保內(nèi)）、乙類（單方復(fù)方可報）、丙類（醫(yī)保外）3類分類入庫，細(xì)化草藥類藥品名稱，以《北京市數(shù)據(jù)質(zhì)量管理規(guī)定》中相關(guān)要求嚴(yán)格執(zhí)行，進行信息化監(jiān)管。

3.1.2建立《醫(yī)用材料目錄庫》?，F(xiàn)階段，醫(yī)用材料尤其是各種植入性材料、人工器官、一次性材料等，價格昂貴且收費標(biāo)準(zhǔn)差異大，使用頻率和費用呈現(xiàn)較快增長。一方面，建立市級統(tǒng)一管理機制，按區(qū)縣采集全市范圍內(nèi)醫(yī)用材料基本信息如注冊證名稱、注冊證編碼、注冊證有效截止日期、規(guī)格型號、類別、使用范圍、產(chǎn)地、生產(chǎn)企業(yè)等,建立基本信息檔案庫，另一方面結(jié)合同病種同費用原則，建立《醫(yī)用材料目錄庫》，規(guī)范醫(yī)用材料類收費標(biāo)準(zhǔn)，減少醫(yī)療服務(wù)行為差異性。

3.1.3建立《醫(yī)療器械——診療項目目錄庫》。采用對醫(yī)療器械的條碼化監(jiān)管，制定統(tǒng)一的醫(yī)療器械命名和編碼規(guī)范，加強信息管理。通過采集如產(chǎn)品名稱、規(guī)格、產(chǎn)地、生產(chǎn)企業(yè)、注冊信息、適應(yīng)癥等基本信息，與《診療項目目錄庫》收費標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，建立北京市統(tǒng)一的《醫(yī)療器械——診療項目收費查詢系統(tǒng)》，實行醫(yī)療器械條碼化監(jiān)管，規(guī)范診療項目使用情況。

3.1.4強化系統(tǒng)比對能力建設(shè)，實現(xiàn)自動化信息監(jiān)管。在嚴(yán)格執(zhí)行《門診醫(yī)生工作站藥品上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量控制規(guī)范》的基礎(chǔ)上，增加中草藥類、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材、《藥品目錄庫》適應(yīng)癥等與上傳病歷信息、費用明細(xì)的自動匹配審核功能。如《藥品目錄庫》中有嚴(yán)格適應(yīng)癥，而上傳診斷信息與適應(yīng)癥信息不符者，或醫(yī)療機構(gòu)上傳醫(yī)療費用中使用的醫(yī)療器械編碼與目錄庫標(biāo)注編碼不一致的，可進行自動識別并拒付。通過系統(tǒng)比對功能，對此類交易進行自動審核，實現(xiàn)醫(yī)療費用的實時智能審核，提高審核效率，從而逐漸將人工審核重點轉(zhuǎn)移至異常提示交易的綜合分析上。

3.2 擴展醫(yī)療保險服務(wù)子系統(tǒng)，提高異常篩查能力

3.2.1 增設(shè)診療項目預(yù)警分析模塊。通過設(shè)定時間段內(nèi)同一診療項目使用數(shù)量閾值、數(shù)量與天數(shù)比閾值等參數(shù)，自動篩查疑點問題，并根據(jù)預(yù)警提示對異常信息進行人工重點審核。

3.2.2 設(shè)置轄區(qū)內(nèi)使用頻次、費用增長率排名預(yù)警分析模塊。對某一時間段轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)的使用頻次高、治療項目費用增長快、次均醫(yī)療費用增長快等要素進行排名及分析，對費用增長畸高的治療項目及定點醫(yī)療機構(gòu)進行預(yù)警，經(jīng)辦人員則根據(jù)預(yù)警信息進行重點審核。

3.2.3 增設(shè)住院費用預(yù)警分析模塊。對某一時間段內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)中參保人住院頻次高、住院費用結(jié)構(gòu)比異常、單病種疾病診斷非單病種付費方式等異常情況進行預(yù)警設(shè)置。

3.3加快醫(yī)保立法，提高審核監(jiān)管力度

3.3.1完善基本醫(yī)療保險及基金管理的法律法規(guī)。明確參保單位、參保人員、醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者各方責(zé)任、權(quán)利，使監(jiān)管過程有法可依，并依法處理違法行為。

3.3.2成立醫(yī)療保險監(jiān)督檢查執(zhí)法部門。組建專業(yè)化隊伍，開展常規(guī)檢查、專項檢查等各種形式的監(jiān)督檢查，對有爭議的審核結(jié)果進行評審，確保審核流程的規(guī)范性和審核標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)、合理、統(tǒng)一。

3.3.3建立多部門聯(lián)合執(zhí)法機制。采取與物價、衛(wèi)生、食品藥品等部門的多方監(jiān)管，相互配合，共同規(guī)范的方式，形成多部門聯(lián)合執(zhí)法機制，加強基金監(jiān)管。

[1] 韓春麗,馬凝,劉彤. 做強基礎(chǔ)管理提升醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控水平[J].中國醫(yī)療保險,2013,(3):42-44.

[2] 宋京燕. 醫(yī)療保險信息監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)和要素[J]. 中國醫(yī)療保險, 2014,(3):31-33.

[3] 于瑞均. 天津醫(yī)保監(jiān)督檢查體系現(xiàn)代化建設(shè)進程[J]. 中國醫(yī)療保險, 2013,(3):38-40.

（本欄目責(zé)任編輯：皮 實）

The Focus of Improving the Management of the Medical Insurance Monitoring from the Perspective of Medical Expense Reviewing

Han Shuai, Li Xuemei, Liu Chen（Human Resource and Social Security Bureau of Shunyi, Beijing, 101300）

The increasing number of immediate settlement of the medical expenditures and the universal use of manual reviewing methods have formed a sharp contradiction in health care system. Some other elements, such as the limitation in the existing information monitoring system, non-standardized management and use of herbal medicine and medical equipments, etc, have also increased the dif fi culties in reviewing medical expenses. Therefore, it is very urgent to set up and improve medical insurance database, to construct an auto-monitoring system of medical service by technology information, to expand the function of the existing health insurance services subsystem so as to improve the abnormalities detecting capabilities. It should shift from universal review to the focus review of the suspected illegal data, and from data review after declaration of settlement to preventive review. At the same time, it is also urgent to accelerate the medical insurance legislation to improve the intensity of supervision in health care cost.

medical expense reviewing, medical insurance fund monitoring, information technology

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）3-48-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.3.11

2014-12-3

韓帥，北京市順義區(qū)人力資源和社會保障局副局長，主要研究方向：社會保險。