北京市按病組付費初期試點情況和效應分析

簡偉研盧 銘胡 牧

（1北京大學醫學部 北京 100191；2北京大學第三醫院醫保辦 北京 100191）

北京市按病組付費初期試點情況和效應分析

簡偉研1盧 銘1胡 牧2

（1北京大學醫學部 北京 100191；2北京大學第三醫院醫保辦 北京 100191）

目的：對北京市2012年實施按病組付費試點的執行情況和效應進行初步評估。方法：對照北京市全部醫保定點三級醫院的情況，分析試點醫院兩周再入院率、病例組合指數、例均個人支付額、例均住院時間2008年至2012年的變化，評估按病組付費對醫療服務的影響。結果：6家試點醫院的按病組付費結算率的平均值為64.81%。試點醫院按病組結算的病例個人負擔下降、住院時間縮短、兩周再入院率下降、病例組合指數值上升。

診斷相關組，支付，試點，北京

2011年10月，北京市六家三級綜合醫院（分別以A、B、C、D、E和F表示）開始“按病組付費（DRGs-PPS）”的試點。此次試點利用了中國第一個完整的“診斷相關組系統（DRGs）”，涉及診療過程比較明確、組內變異較小的108個DRGs，覆蓋試點醫院全部職工基本醫療保險住院病例的40%-50%。系統分析此次試點的執行情況及對醫療服務結果的影響，不僅有助于北京市總結經驗，推動醫改進程，對于其他地區借鑒北京的經驗、科學制定適合當地的醫療費用支付政策，也有著積極的意義。

1數據和方法

1.1數據及來源

本文數據源于北京醫療保險事務管理中心“出院病人結算信息數據庫”和“出院病人病案首頁數據庫”，采集2008-2012年醫保定點的三級綜合醫院108組DRGs覆蓋的住院病人結算信息和病案首頁信息共計584825例。涉及的變量包括醫保住院病人當次住院醫保支付的費用、個人負擔費用、主要診斷、次要診斷、主要手術操作、次要手術操作、住院時間、主要費用以及年齡、性別等個體特征。2012年，6家試點醫院108組DRGs覆蓋病例59268例，其中，執行了按病組付費的為38411例，仍然保留按項目付費的為20857例。

1.2分析方法

按照本次評估的統一設計，定量分析部分主要圍繞5個指標進行：

（1）按病組付費結算率：即各試點醫院108組DRGs所覆蓋病例有多少比例真正執行了按病組付費。

（2）例均個人支付額。

（3）兩周再入院率：即病人出院兩周內由于同類原因再次入院的比例。這是反映醫療質量的重要指標。

（4）病例組合指數（Case Mix Index，簡稱CMI）：即醫院收治108組DRGs覆蓋病例的例均權重。各DRGs的權重反映了不同DRGs病例的難易程度。權重由醫保經辦部門制定。

（5）例均住院時間。

除“按病組付費結算率”外，其他四個指標均縱向比較試點醫院改革前后指標值的變化。涉及“費用”的指標，我們引入了“權重”作為醫療服務的產出單位，以便調整不同疾病類型給分析結果帶來的影響。

2結果

2.1按病種付費的結算率

6家試點醫院試點的108組DRGs覆蓋病例中，按病組支付病例所占比例如圖1所示。該指標的平均值為64.81%。其中，比例最高的是醫院A（92.25%），其次為醫院B（81.66%），最低的是醫院GF（27.85%）。

2.2個人支付額

如圖2所示，2008-2012年，試點醫院108組DRGs覆蓋病例的每權重個人負擔一直低于全市三級醫院平均水平。以2011年每權重個人負擔額為基礎看執行按病組付費的2012年的變化：試點醫院108組DRGs覆蓋病例這一指標的降幅為135.82元，高于全市定點三級醫院的平均降幅71.37元；試點醫院執行了按病組付費的病例這一指標變化降幅更為顯著，高達434.43元；然而，試點醫院108組DRGs覆蓋病例中依然保留按項目付費的病例，這一指標值卻有所增長，增幅達到480.60元。

2.3兩周再入院率

如圖3所示，2008-2012年，試點醫院108組DRGs覆蓋病例的兩周再入院率一直低于三級綜合醫院平均水平；2010年較低，隨后略有增長，但并未見該指標在2012年較2011年發生明顯的趨勢變化。值得注意的是，2012年，在試點醫院108組DRGs覆蓋病例中，按病組支付的病例與按項目付費的病例相比，兩周再入院率低很多，前者為2.85%，低于當年對照醫院的水平（3.58%），后者為6.84%，高于當年對照醫院的平均水平（5.20%）。

2.4病例組合指數

圖1 2012年試點醫院DRGs覆蓋醫保病例中按病組付費病例所占比例

圖2 試點醫院和三級醫院2008-2012年單位權重個人支付額比較

如圖4所示，2008-2012年，試點醫院108組DRGs覆蓋病例的病例組合指數（CMI）值一直高于三級綜合醫院平均水平，前期呈持續上升的趨勢，2011年和2012年持平（均為1.33左右）。2012年，在試點醫院108DRGs覆蓋病例中，按病組支付病例的CMI值（1.39）明顯高于按項目付費病例該指標的水平（1.24）；前者接近當年對照醫院的水平（1.39），后者則低于當年三級綜合醫院的平均水平（1.25）。

2.5住院時間

圖5展示了2008-2012年，試點醫院和全市三級醫院108組DRGs覆蓋病例的平均住院日走勢。可以看出，二者近年來均持續下降。試點醫院自2008年起一直低于三級綜合醫院平均水平。值得注意的是，2012年，在試點醫院108組DRGs覆蓋病例中，按病組支付病例的平均住院日（8.9天）明顯低于按項目付費的病例（10.0天）。

3討論

DRGs付費試點改革實施以來，超過六成的DRGs覆蓋病例實行了按病組付費。在試點的6家醫院中，“按病組結算率”相差甚遠（最低27.85%，最高92.25%）。按項目結算是傳統的結算方式，各醫院從按項目結算調整至按病組結算，需要在醫院信息系統和管理流程上進行相應的改革。醫院信息系統能力和內部管理（如部門之間的協調）可能是影響醫院按病組結算率的重要因素。北京市醫保經辦部門對2012年按病組付費試點的重點為“試流程”，故此沒有硬性規定試點醫院對所有DRGs覆蓋病例全部執行按病組付費。隨之出現的現象便是2/5DRGs覆蓋的病例依然保留了按項目付費。這種情況給評估按病組付費試點的效應帶來困難。

圖3 試點醫院和三級醫院2008-2012年平均兩周再入院率的走勢

圖4 試點醫院和三級醫院2008-2012年病例組合指數的變化趨勢

圖5試點醫院和三級醫院2008-2012年DRGs病例平均住院日走勢

單從執行了按病組付費的病例來看，支付方式變革后，患者個人負擔額下降、住院時間縮短，連兩周再入院率都有所下降。但那些依然保留按項目付費的病例，個人負擔提高、兩周再入院率上升。這是醫院“選擇病例（patientselection）”的一種征兆，換言之，（部分）試點醫院可能存在將病情較重、診療難度較大、成本較高的病例放回到按項目付費的情況。

另一個值得注意的情況是，作為反映收治病例難度的指標“病例組合指數（CMI）”，其值在執行按病組付費的病例中呈上升趨勢，在保留按項目付費的病例中則呈下降趨勢，這似乎與上述“選擇病例”的推測不符。綜合所有情況來看，一個可能的解釋是，（部分）試點醫院對于執行按病例付費的病可能有“提高編碼（up-coding）”的行為，即通過改變（或增加）病例的診斷和操作編碼，以實現將病例分入權重較高DRGs的目的。

定量分析的初步結果提示可能存在“選擇病例”和“提高編碼”兩種“策略性行為（gaming behaviors）”。事實上，這兩種行為也是其他國家實施DRGs付費過程中常見的問題。建議醫保部門首先需要補充完善的工作是：（1）結合國際上“選擇病例”的經驗，設置“限外病例（outliers）”，給予少量特殊病例以特定的補償方式；（2）在按病組付費的結算流程已經理順后，除了“限外病例”，對所有試點病例執行按病組付費；（3）強化對“提高編碼”行為的檢查、監測和處理力度。

總之，支付制度改革是復雜的工程，需要持續改進。北京市這次變項目付費制為按病組付費，應用了基于中國（北京）特定環境開發的病例組合體系DRGs，填補了國內此項改革的空白。試點以來，醫療保險部門和試點醫院逐步理順了按病組付費的結算系統和流程，為進一步的改革奠定了基礎。

[1] Lichtig LK. Hospital Information System for Case Mix Management. New York: John Wiley & Sons Press, 1986.

[2]簡偉研，湯淑女，胡牧. 北京地區公立綜合醫院規模與住院服務產出關系的實證分析北京大學學報（醫學版），2011，43(3): 403-406.

[3] 孫彥，鄧小虹，張大發等. 醫療服務支付方式改革利益相關者分析. 中華醫院管理雜志，2011，27（11）：813-816

[4] Martinussen PE, Hagen TP. Reimbursement systems, organizational forms and patient selection: evidence from day surgery in Norway. Health Econ Policy Law. 2009, 4(Pt 2): 139-158.

[5] Steinbusch PJ, Oostenbrink JB, Zuurbier JJ,et al. The risk of up-coding in case-mix systems: a comparative study. Health Policy. 2007, 81(2-3): 289-99.

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[7] Medicare Outlier Payments [EB/OL]. [2014-3-8]: www.aha.org/content/00-10/ JonesDayoutlier1202.pdf.

（本欄目責任編輯：張 琳）

The Situation and Effectiveness Analysis of the Pilot Implement of Diagnosis Related Groups Payment in Beijing1

Jian Weiyan,1Lu Ming,2Hu Mu（1Peking University Health Science Center, Beijing, 100191,2Peking University Third Hospital Health Insurance Of fi ce, Beijing, 100191）

This paper aimed to evaluate the practice situation and the effect after the pilot implement of diagnosis related groups (DRGs) payment in Beijing. Comparing to the the tertiary hospitals in Beijing, we analyze the changes of two-week re-admission rate, Case-mix Index, out-of-pocket payment per case and hospitalization stay per case in the pilot hospitals after DRGs payment was initiated during the year of 2008-2012, and estimate its in fl uence on medical services. As a result, the average settlement rate of DRG payment in the six pilot hospitals is 64.81% and the out-of-pocket payment by patients, hospitalization stay and two-week re-admission rate are all decreased, while the case-mix index of the pilot hospitals is increased.

diagnosis related groups (DRGs), payment, pilot, Beijing

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）3-52-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.3.12

2015-1-8

簡偉研，北京大學公共衛生學院副教授，衛生政策與管理系副主任，主要研究方向：衛生系統評價，醫療保險政策，醫護質量管理。

北京市醫療保險協會資助；美國中華醫學基金會（CMB）Open Competition項目資助（項目編號CMB-OC- 12-120）。