銅陵市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的路徑與初效

周 勁 徐寶民

（銅陵市社會保險事業(yè)管理服務(wù)中心 銅陵 244000）

銅陵市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的路徑與初效

周 勁 徐寶民

（銅陵市社會保險事業(yè)管理服務(wù)中心 銅陵 244000）

通過對銅陵市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合工作及運行情況的分析，從實踐層面探討新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度并軌后由人社部門統(tǒng)一經(jīng)辦的優(yōu)勢，對人社部門經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險后，進一步完善政策、管理，提出建議。

城鄉(xiāng)居民；基本醫(yī)療保險；統(tǒng)一經(jīng)辦管理；優(yōu)勢

銅陵市地處皖南，轄一縣三區(qū)，總?cè)丝诩s74萬，是安徽省最小的地級市。作為全省城鄉(xiāng)一體化綜合配套改革實驗區(qū)，該市按照“先行先試、探索經(jīng)驗、提供示范”的要求，于2013年5月1日實施地市級城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的并軌運行工作。

1 “五個統(tǒng)一”推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合

1.1 統(tǒng)一政策體系

在深入調(diào)研的基礎(chǔ)之上，兼顧城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策，取兩者之長，將群眾受益較大的政策予以吸收，對基金風(fēng)險大、群眾受益小的政策予以控制，相繼出臺了《銅陵市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》《銅陵市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》《慢性病門診醫(yī)療費用補助暫行辦法》《大病醫(yī)療保險暫行辦法》等一系列相關(guān)政策。

1.2 統(tǒng)一經(jīng)辦機構(gòu)

將新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職能調(diào)整到市人社部門，新農(nóng)合管理中心人員和編制整體劃入社保中心。增設(shè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險科，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策實施、運行分析、管理經(jīng)辦服務(wù)。

1.3 逐步統(tǒng)一參保繳費

在參保范圍上，打破城鄉(xiāng)二元戶籍界限，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的一體化，共享改革成果。在繳費標(biāo)準(zhǔn)上，逐步調(diào)整農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民繳費標(biāo)準(zhǔn)，不斷縮小差距，最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民繳費標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。

1.4 統(tǒng)一醫(yī)保待遇

在普通門診統(tǒng)籌待遇方面，取消原城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌起付線，統(tǒng)一按照新農(nóng)合政策，實行單次門診費用15元以內(nèi)按60%報銷；制定統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民慢性病門診費用補助辦法，明確27種一類慢性病和6種二類慢性病的病種及相應(yīng)的補助標(biāo)準(zhǔn)；在住院待遇方面，起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例取城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策的中值，保障了醫(yī)保待遇水平。

1.5 統(tǒng)一信息技術(shù)支撐

以實施“金保工程”二期為契機，大力推進就業(yè)和社會保障的信息化建設(shè)，建成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)。實施社會保障“一卡通”項目，通過與金融功能的結(jié)合，實現(xiàn)社保領(lǐng)域業(yè)務(wù)辦理“一卡通”加載金融功能，滿足群眾參保、就診、金融等服務(wù)需要。按照本市的設(shè)計，城鄉(xiāng)參保居民社會保障卡從2013年7月開始發(fā)放。全市74萬居民已享受到方便快捷的醫(yī)保服務(wù)。

2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提升

2.1 醫(yī)保待遇水平穩(wěn)中有升

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后真正實現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體、同城同待遇，保證了政策的公平性。2014年普通住院實際報銷比例57.63%，較整合前新農(nóng)合的55.80%和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的53.63%，分別提高了1.83和4.0個百分點（見圖），政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)72.1%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇得到充分保障。

2.2 農(nóng)村居民健康得到有效保障

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一執(zhí)行城鎮(zhèn)職工藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，農(nóng)村居民可報銷藥品目錄從原新型農(nóng)村合作醫(yī)療的1194種增加到2397種，醫(yī)療服務(wù)的選擇范圍明顯擴大。數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)村居民住院醫(yī)療費用的藥占比由整合前的30%提高到36.7%，上漲了6.7個百分點，進一步滿足了農(nóng)村居民的就醫(yī)用藥需求。

圖 整合前后住院實際報銷比變化

3 社保部門經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保優(yōu)勢分析

3.1 參保登記全民化

3.1.1 實現(xiàn)應(yīng)保盡保。銅陵市社會保險事業(yè)管理服務(wù)中心負(fù)責(zé)全市的養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)等社會保險的經(jīng)辦管理工作，2014年啟動了全民參保登記計劃，建立了統(tǒng)一的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，與公安部門對接，掌握全市人口的基本信息和人口變化情況，具備參保登記的信息優(yōu)勢，可及時根據(jù)實際情況督促城鄉(xiāng)居民辦理相應(yīng)的社會保險參保、停保手續(xù)，參保登記全民化，保證了全員參保。

3.1.2 重復(fù)參保問題得到根本解決。整合前，城鄉(xiāng)居民共參保50.39萬人，其中城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保18.57萬人、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保31.82萬人。并軌運行后，通過對參保人員身份信息比對，清理重復(fù)參保信息，2014年實際參保繳費47.89萬人，減少重復(fù)參保人員2.5萬人，節(jié)約各級財政補貼約700萬元。

3.2 醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接便利化

并軌運行后，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系均由“金保”系統(tǒng)統(tǒng)一管理，居民跨縣區(qū)流動務(wù)工，醫(yī)保關(guān)系可在城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險之間順利接續(xù)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在勞動年齡段的繳費年限每滿4年可折算為職工基本醫(yī)療保險1年繳費年限。

3.3 基本醫(yī)療保險待遇公平化

城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌、慢性病補助和住院報銷起付線、報銷比例、最高支付限額、“三個目錄”范圍、大病保險等醫(yī)療待遇完全統(tǒng)一，真正實現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體、同城同待遇，消除了城鄉(xiāng)差別，充分保障了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療待遇的公平性。

3.4 基金管理一體化

3.4.1 統(tǒng)籌層次提高，基金抗風(fēng)險能力增強。由于各縣域農(nóng)村發(fā)展水平差距較大，新農(nóng)合實行省級指導(dǎo)方案，基金縣級統(tǒng)籌。社會保險法已明確規(guī)定，“基本養(yǎng)老保險基金逐步實行全國統(tǒng)籌，其他社會保險基金逐步實行省級統(tǒng)籌”，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，基金實行市級統(tǒng)籌，當(dāng)年基金總量約2億元，抵御風(fēng)險能力明顯增強。

3.4.2 有利于基金安全。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一的總額控制，指標(biāo)分配方案公開透明，財政、衛(wèi)生、審計、監(jiān)察等部門和醫(yī)療機構(gòu)共同參與，充分調(diào)動了醫(yī)院加強自身控費管理的積極性，主動采取措施加強合理檢查、合理治療、合理用藥的監(jiān)管，遏制過度醫(yī)療行為發(fā)生，提高了醫(yī)保基金使用效率，保證了基金安全。

3.4.3 有利于支持醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。職工、居民醫(yī)保制度同屬一個部門管理，共用一套信息系統(tǒng)，對于國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)措施，如提高基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比例、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、縣級公立醫(yī)院門診診察費支付，經(jīng)辦機構(gòu)都同時落實，及時、有效地支持了醫(yī)改工作的順利進行。

3.5 經(jīng)辦服務(wù)一體化

3.5.1 經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一，運行成本降低。將市新農(nóng)合管理職能調(diào)整到市人社部門，各縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的農(nóng)合辦與社保經(jīng)辦機構(gòu)也進行了合并，大大節(jié)約了行政成本。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌后統(tǒng)一使用“金保”系統(tǒng)，停用新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)后，每年市、縣兩級可減少信息系統(tǒng)運行維護費用約20萬元。

3.5.2 經(jīng)辦人員減負(fù)增效，降低風(fēng)險。社保經(jīng)辦機構(gòu)本身設(shè)有征繳、醫(yī)務(wù)監(jiān)管、稽核、基金財務(wù)等多個業(yè)務(wù)科室。整合城鄉(xiāng)居民參保繳費、待遇審核、基金支付及定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管等相關(guān)工作任務(wù)均由職能科室專門抓，大大提高了經(jīng)辦工作效率和服務(wù)質(zhì)量，為基金安全有效運行提供了有力保障。

4 結(jié)論

4.1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合時機成熟。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是全黨的重大決策，是我國全面深化改革的一項重要內(nèi)容，農(nóng)民與市民、農(nóng)村與城市在籌資水平、保障水平和公共服務(wù)等方面存在著明顯的差別，嚴(yán)重影響著醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)發(fā)展，只有進行城鄉(xiāng)整合才有公平可言，才能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。新農(nóng)合“是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度”，于2002年起實施，經(jīng)過十二年探索實踐，已經(jīng)形成由普通門診、門診慢性病、普通住院及大病醫(yī)療統(tǒng)籌組成的全方位醫(yī)療保險制度，隨著新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療待遇水平的不斷調(diào)整，現(xiàn)在新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇類別和水平、管理方式上基本趨同，兩項制度整合時機成熟。銅陵市在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合實踐中，堅持“基金不減、待遇不降、銜接穩(wěn)妥”原則，通過對運行機制、管理體制、信息支撐等方面進行改革創(chuàng)新，實現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合的平穩(wěn)過渡，為全省醫(yī)保體制改革提供了有益的經(jīng)驗。

4.2 醫(yī)療保險由人社部門統(tǒng)一管理優(yōu)勢明顯。有利于全民一體化社會保障體系的健立和完善、各類人員各類保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)；有利于醫(yī)保政策待遇統(tǒng)一發(fā)展，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療待遇公平可及；有利于基金統(tǒng)籌層次的提高，基金抗風(fēng)險能力的增強，同時有效遏制重復(fù)參保現(xiàn)象，避免財政資金浪費；有利于經(jīng)辦機構(gòu)減負(fù)增效，有效提高服務(wù)能力，節(jié)約社會資源。

5 整合后的思考

5.1 不斷完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。建議盡快實現(xiàn)全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策并軌，吸收原新農(nóng)合制度的靈活性，建立政策動態(tài)調(diào)整機制，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險三個目錄不斷更新，妥善解決原新農(nóng)合對白血病、兒童先天性心臟病、腦癱等患者出臺的很多個性化政策，用共性政策解決實際問題，維護醫(yī)療保險制度的公平性。

5.2 大力推進異地結(jié)算平臺建設(shè)。人社部門以“金保工程”為基礎(chǔ)，加緊省級異地結(jié)算平臺建設(shè)和省際信息交互系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)省內(nèi)、省外信息互聯(lián)互通，資源共享，實現(xiàn)更大范圍的“一卡通”，提高全民醫(yī)療保障待遇的便捷性和可及性。

[1]安徽省衛(wèi)生廳.關(guān)于印發(fā)《安徽省新農(nóng)合報銷藥品目錄（2010年版）》的通知（皖衛(wèi)農(nóng)[2010]31號）[Z].2010.

[2]安徽省人力資源和社會保障廳.關(guān)于印發(fā)《安徽省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的通知（皖人社發(fā)[2010]70號）[Z].2010.

[3]國務(wù)院辦公廳.關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知（國辦發(fā)[2003]3號）[Z].2003.

Methods and Primary Effect of Integrating Urban and Rural Medical Insurance in Tongling

Zhou Jin, Xu Baomin(Tongling Social Insurance Management Service Center,Tongling,244000)

This paper analyzes the situation of integrating urban and rural basic medical insurance in Tongling. In the perspective of practice, it also discusses the advantage of integrating the New Rural Cooperative Medical Care System and the basic medical insurance for unban residents into the Department of Human Resources and Social Security. After then, it proposes improving policy and management methods for the related departments.

residents, basic medical insurance, uni fi ed administration, advantage

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-28-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.6

2014-12-31

周勁，銅陵市社會保險事業(yè)管理服務(wù)中心城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務(wù)科副科長，主要研究方向：居民醫(yī)療保險管理。