順義區醫保付費方式評估與思考

解錫海 管衛勇 李 茜

（北京市順義區人力資源和社會保障局 北京 101300）

順義區醫保付費方式評估與思考

解錫海 管衛勇 李 茜

（北京市順義區人力資源和社會保障局 北京 101300）

本文通過分析北京市順義區2009-2014年定點醫療機構醫療費用情況和就醫結構，探討建立科學有效的付費機制和完善的監管體系，并在實現醫保基金的收支平衡，實現可持續發展方面提出了建議。

付費制度；總額控制；效果評估；監管體系

1 研究背景

2011年，北京市順義區13家定點醫療機構納入總量控制；2012年，全區91家定點醫療機構實行總量控制，2家二級定點醫療機構以自愿申請形式納入順義區總額預付試點范圍；2013年轄區內共86家定點醫療機構納入總額控制，其中6家二級及以上醫療機構實行總額預付，80家一級及以下定點醫療機構納入總量控制；2014年，總額預付實施范圍有所調整，轄區內7家定點醫療機構實行總額控制，其余83定點醫療機構納入總量控制。

2 研究方法

2.1 研究目的

本文采用定量和定性相結合的方法，目的在于分析醫療保險改革前后醫療費用變化的趨勢，從深層次了解導致變化的內在機制，解釋變化背后的原因。

2.2 資料收集

本研究數據源于順義區2009－2014年1至8月基本醫療保險定點醫療機構門診和住院費用。包括二級及以上醫療機構6家，一級及以下醫療機構84家。分析指標包括：醫保內費用及同比增長，次均費用及同比增長，人次、平均住院日及住院次均費用。

采用醫師論壇集體討論和單獨訪談的方法，分別選取三級醫院、二級醫院、一級醫院共5家醫療機構基層醫療工作者、醫保工作負責人、院方醫保工作主管領導進行分層訪談。內容包括對總額控制的認知情況、醫療機構實施總額控制過程中的問題、對醫療機構管理的影響、對醫生行為的影響等。

3 研究結果

3.1 醫療費用情況

3.1.1 醫保支出情況

據統計，2010年1-8月，醫保支出為6597.58萬元，2014年同期增長到38616.26萬元。2011-2014年同期分別較上一年增長134.18%、52.09%、28.46%和27.94%。醫療保險支出增幅呈下降趨勢。其中，住院費用較上一年同期分別增長30.27%、24.36%、7.88%和19.14%，增幅同樣呈下降趨勢，且住院費用增長率相對較低。門診費用較上一年同期增長率分別為362.34%、69.17%、37.35%和 31.00%，門診費用增長率下降更為顯著（見圖1）。

圖1 2010年-2014年醫療保險費用增長情況

圖2 2010年-2014年1至8月門診次均費用情況（元）

表 2010年-2014年就醫人次情況

圖3 2010年-2014年1至8月門診人次情況

3.1.2 醫療機構實際門診和住院次均費用情況

以2010-2014年前8個月為例，2011年門診次均費用最低，為241.8元。其后呈上升趨勢。在增長趨勢上，二級及以上醫療機構同一級及以下醫療機構的變化趨勢基本相同，2011年略有下降，之后呈逐步緩慢上升趨勢，由圖2所示，2014年的門診次均費用明顯增高。二級及以上醫療機構次均住院費用分別為9765.5元、9796.2元、10526.8元、10951.6元和11658.8元，顯著提高。

3.2 就醫人次分布情況

2011-2014年就醫總人次分別上漲422.48%，47.87%，30.83%，10.99%。門診人次的增長是總人次上漲的主要因素。住院人次分別上漲28.85%，15.10%，6.13%，12.35%（見表）。

門診人次增長在二級及以上、一級及以下醫療機構中的增長幅度大體相同，一級及以下門診人次分別占全區醫療機構總門診人次的33.28%，40.66%，41.49%，39.71%，41.62%，門診向基層醫療機構傾斜不明顯（見圖3）。

二級及以上住院人次分別為5593人次，7174人次，8365人次，8690人次，9883人次，明顯增長，一級及以下醫療機構的住院人次相對維持在較低水平，且發生人次數不具明顯規律性（見圖4）。

3.3 住院服務效率情況

研究結果表明，2010年二級及以上醫療機構住院效率最高，2011年住院時間增加，但費用增長不明顯，2014年平均住院時間縮短，但費用大幅增高（見圖5）。

3.4 訪談情況

基層醫療衛生服務人員對總額控制的意義和具體實施方法普遍認識不清，關注點多集中在拒付導致的利益損失、拒付原因、醫保付費審核的最新政策規定等。二級及以上醫療機構的院方領導及醫保工作負責人對總額控制工作的認識明確，能夠做到積極配合，但對于醫院自身發展和總額控制工作帶來的沖突較為關注，反映出根據實際情況調整指標額度等訴求，對于指標的已使用率，指標的測算，清算過程也較為關注。一級及以下醫療機構對總額控制工作目的和方法認識不明確，重視程度不足。

圖4 2010-2014年住院人次情況

圖5 2010-2014年二級及以上醫療機構住院效率散點圖

4 思考與討論

4.1 費用增長降幅明顯，指標控制及長期效果有待觀察

醫保支出同比增長率由2011年的134.18%下降到27.94%，效果顯著。然而2014年費用支出同比增長率較2013年下降不足1%，下降趨勢放緩，總控能否保持長期的控費效果，保障基金的可持續發展，有待觀察。在費用支出同比增長下降的同時，門診次均、住院次均呈上升態勢，且2014年增幅加大。二級及以上醫療機構住院服務效率下降，2014年平均住院日縮短，但次均費用明顯提高，醫保基金的使用效率應作為關鍵問題引起重視。

4.2 控費難度增加，基金支出面臨挑戰

4.2.1 人口老齡化、健康意識的增強等客觀因素造成醫療需求快速增長。研究表明，65歲以上老年人口比重每增長1%，平均可導致城鎮職工醫保支出增長3.06%。同時，人們健康意識的日益增強，以及生活壓力、工作壓力、環境污染、食品安全等客觀因素造成患病率的大幅增長也導致醫療需求的增長。

4.2.2 醫療機構的快速擴張式發展與醫療技術的進步，使醫療供給能力增強。隨著醫療需求的增長，醫療機構通過研究開展新的診療項目、擴大診療面積、增加分院區等多種途徑提高服務供給能力。

4.2.3 醫保基金收繳增幅逐年下降也給基金的可持續運行帶來挑戰，年度基金支出規模快速向年度收入規模靠攏。據統計，順義區2011-2013年，醫保基金收繳同比增長率由54.50%降至34.74%。

4.3 監管體系與付費制度的改革不同步

一是法律法規不健全。目前我國還沒有專門的醫療保險法律法規，造成監管體系在法律依據方面的不足。二是監管力量薄弱。由于沒有執法權，對于醫療機構的違規查處只停留在通報批評、黃牌警示、緩支費用或停止醫療保險服務協議這一層面；對于參保人，只是進行停卡并加強監管，無權給予更高的處罰。三是信息系統不能滿足監管需求。由于未能實現醫保信息在定點醫療機構互聯互通，只能做到事后監管，難度高，工作量大。四是多部門協同聯動機制欠缺。協同聯動機制未有效建立。五是總控指標測算分配過程缺乏有效的談判機制，公開程度有待提高。目前，北京市總額控制指標在測算過程中，只在前期與部分市級三甲醫院進行談判，各區縣指標均無談判協商過程，區縣醫療機構也只能被動接受指標，造成管理不積極。通過2013年順義區總額控制管理監控情況，實行總量控制的醫療機構基金使用率差異較大，近20%的總量控制醫療機構超指標情況嚴重（超支40%以上），近15%的醫療機構結余額較高（結余15%以上），造成醫保基金的使用效率下降。

4.4 分級診療效果不明顯

2010年至2014年一級及以下醫療機構與二級及以上醫療機構服務人次差距逐年加大，2011年至2014年，一級及以下定點醫療機構門診人次占全區醫療機構總門診人次的40%左右，分流效果未有顯著變化。主要原因在于醫療資源分布不均衡，基層醫療服務水平缺乏信任，使醫療服務價格和醫保報銷比例的經濟激勵作用未能顯現。

5 建議

5.1 完善總控指標測算

目前，北京市的指標測算談判機制缺乏區縣參與，經辦機構只是按照測算辦法將市局分配的總指標進行分配，根據實際情況進行調整機制欠缺。建議適當給予區縣經辦機構指標調整權，建立“三輪談判協商”機制。第一輪談判，由市局組織三甲醫院代表及各區縣經辦機構進行總額預付指標需求談判，確定總額預付與總量控制指標分配比。第二輪談判由各區縣經辦機構及區縣醫療機構代表參與，進行轄區內談判，確定各區縣總量控制總指標。第三輪由各區縣召集醫療機構進行指標需求談判，對于被協商認同的指標需求因素進行考量。根據此輪協商，確定各醫療機構在總測算辦法基礎上的側重分配。

5.2 健全醫保監管體系

5.2.1 加快醫保法治化建設步伐。從立法層面加強醫療保險法治建設，明確醫、患、保三方權責，全面加強醫療保險法治化建設，從法律層面保障醫療保險基金安全，實現醫療保險監管的法治化。

5.2.2 加強醫療保險監督力量。目前，順義區醫療保險監督檢查只有醫保經辦一方，而醫保違規查處是涉及衛生、食藥監、公安、物價等多個部門的綜合性工作，醫保經辦進行日常管理過程中，需要查詢衛生、物價等各部門的政策規章，由于信息不共享，政策掌握難度大，即使發現問題，經辦只能從醫保基金安全角度給予處罰，懲處力度較弱。建議通過探索多部門協同聯動機制，將原有僅靠監管密度、檢查頻次警示違規行為的形式，變為一次違規多部門聯動查處，聯合處罰，加大處罰的力度，提高每一次檢查的效力。

5.2.3 完善醫保信息系統建設。一是在信息系統建設的基礎上，加強區縣經辦指標自設功能，滿足個性化需求。區縣經辦可根據醫療保險管理工作特點自設相應指標進行重點監控管理，從而加強經辦管理的事前預警、深入事中審核、跟進事后追責；二是醫療機構醫保管理系統建設也應進一步加強，互聯互通，為醫院進行自我管理、主動管理提供技術支持；三是建立醫保、醫療、醫藥管理系統的信息共享，實現“三醫聯動”，提高篩查效率，加大巡查監管力度及對醫療機構和參保人員的威懾力。

5.2.4 完善新型診療設備的市場準入機制。建議借鑒上海市醫療器械準入編碼辦法，在審核醫療設備準入市場的同時，對其符合的醫療保險診療申報項目進行明確，并備案可供網絡查詢。

5.2.5 加快配套診療規范的出臺。根據數據的動態監控，順義區中醫草藥、診療項目費用增長迅速，由于中醫項目標準和規范不明確，給日常監督檢查帶來困難，亟需研究出臺規范性文件作為日常監督檢查的依據。與中醫類似缺乏診療規范的項目還有很多，如手術指征的確定、術式的選擇與診療標準的對應、藥品使用規范、手術材料使用、醫療器械使用等。建議對于難以界定的問題及時匯總、調查、研究，加快相關規范的出臺。

5.3 擴大DRGs試點范圍

目前，DRGs付費制度已取得患者負擔減輕、醫保支出可控的初步成果。對于提高醫療機構的住院服務效率，平衡時間消耗和費用消耗方面效果明顯。但DRGs付費方式對醫療機構的要求較高，對未進行DRGs付費的醫療機構應提前進行疾病編碼、病歷首頁填報、診斷分類和手術操作分類的培訓。

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（本欄目責任編輯：皮 實）

Evaluation and Consideration on Health Insurance Payment of Shunyi District

Xie Xihai, Guan Weiyong, Li Qian (Human Resources and Social Security Bureau of Shunyi, Beijing, 101300)

By analyzing the health expenditure and patients construction of the designated health facilities in Beijing Shunyi district during the year of 2009 to 2014, this article explored the establishment of a scientifi c and effective payment mechanism and improved supervision system in our district, and put forward some suggestions for maintaining insurance fund balance and its sustainable development.

payment system, global budgets, impact evaluation, supervision system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-50-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.14

2015-6-26

解錫海，北京市順義區人力資源和社會保障局社會保險事業管理中心主任，主要研究方向：社會保險。