是誰拿走了醫保改革的紅利

文/譚中和

是誰拿走了醫保改革的紅利

文/譚中和

譚中和人力資源和社會保障部社會保障研究所研究員

我國醫療保險改革二十多年來取得了舉世矚目的巨大成就，人民群眾也得到了實實在在的好處。各級財政投入不斷加大，基本醫療保險待遇水平穩步提高。然而，群眾特別是部分困難群眾的就醫負擔反而加重，改革的紅利沒有真正落實到群眾頭上，是誰拿走了醫保改革的紅利？分析兩個最基本的問題，也許能夠找到答案。

第一，醫療保險與醫療保障盡管只有一字之差，卻有較大不同。

基本醫療保險是醫療保障體系的主體，遵循權利和義務相對應，基金收支平衡和以收定支的基本原則，這就決定了基本醫療保險是通過合理籌集資金，滿足與經濟發展水平相適應的醫療資金需求。醫療保險制度雖然能夠引導醫療服務資源的配置，但不能期待它解決參保者就醫的所有問題，“保基本”只能保障有病就醫和有限度的支付就醫費用，無法滿足多高的費用都能“看得起”。否則，基金平衡就會打破，要么降低待遇水平，要么增加單位和個人的籌資負擔，阻礙生產力發展，產生更嚴重的社會經濟后果。

醫療保障是一個多層次的保障體系，除了基本醫療保險，還包括面向所有人的大病救助、醫療救助和面向城鄉特困人員（含城鄉低保戶、重度殘疾人等）的醫療救助，商業健康疾病保險和個人家庭的儲蓄，以及可以用于健康保障的權益類資產等，再加上國家的扶貧開發政策，通過輸血和造血，防止“因病致貧”“因病返貧”， 構成了完整的醫療保障保護傘。“就醫費用高就是基本醫保待遇低”的觀點，混淆了基本醫療保險和醫療保障的內涵，過分夸大了基本醫療保險保基本的功能。多層次醫療保障體系中，基本醫療保險、醫療救助、醫療福利、大病保障等在責任主體、資金來源、待遇支付管理及目標人群等方面完全不同。

第二，完整的醫療保障體系既包括需方，也包括醫療服務（含藥品）的供方，如果僅僅局限于資金支付方或者服務需求方，也是不完整的。

然而，我國醫療保障體系目前在解決“看病難看病貴”問題上沒有形成向心力或者合力，相反，事實上卻存在“力的分解”。前不久筆者在寧波市調研，一位曾多年從事臨床工作的醫保經辦人員的一席話一針見血地道出了謎底，“沒有醫保時，一位闌尾炎手術患者的住院醫療費總計2000多元；現在有了醫保，情況基本相同的患者卻需要花費8000多元，醫保報銷70%，病人自負費用近3000元，當然感覺負擔沒有減輕反而加重。”民眾對醫保改革成果“獲得感”不強，根本原因在于醫藥衛生改革滯后，醫療機構過分追逐經濟效益，醫院科室和醫護人員以業務收入為主要考核指標。醫-患、醫-保、醫-政（管理者）信息不對稱，群眾對生命的敬畏、對健康的追求和對疾病的恐懼，需方過度醫療、供方提供過度服務等因素加劇了醫療費用的過快增長，誤導資源配置和優化，形成不良循環。因此，患者感覺負擔重，醫保基金支付壓力也不斷加大，甚至一些地區當期收不抵支，醫保“紅利”被抵消。

目前需要進一步明確基本醫療保險保基本定律，防止醫療保險滑向全民醫療福利，防止超出經濟發展水平的醫保待遇水平。進一步明確基本醫保、個人和家庭以及政府和社會在醫療費用負擔上應當承擔的責任。另外，還需加快推進醫藥衛生改革，特別是加快公立醫院改革，研究探索長期照護保險制度，防止失能失智生活照料、傷殘康復、老年生活護理等占用醫學治療和醫療護理資源，擠占醫保基金，使醫療保障體系進入公平可持續的運行軌道。