分級診療首先要提高分診能力、規(guī)范醫(yī)療行為

文/李 巖

分級診療首先要提高分診能力、規(guī)范醫(yī)療行為

文/李 巖

李 巖北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)管處副處長

實(shí)施分級診療，必須弄清三件事情：一是分級診療在整個(gè)疾病發(fā)生和發(fā)展過程中，分在哪個(gè)環(huán)節(jié)、哪段時(shí)期；二是我國目前已有的醫(yī)療體系中，各級醫(yī)務(wù)人員被賦予的角色和提供服務(wù)的能力如何；三是解決患者無序就診流向的突破口究竟在哪里。

首先，分級診療需要對整個(gè)疾病發(fā)生、發(fā)展和診治過程進(jìn)行科學(xué)合理的分割。疾病是機(jī)體在一定病因的損害性作用下形成，它的發(fā)生和發(fā)展受到多種外界因素作用，在其發(fā)展的不同階段，顯現(xiàn)不同的變化（即癥狀和體征），對這些疾病發(fā)展變化規(guī)律的掌握、預(yù)計(jì)其可能的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸、采取有效的預(yù)防和治療措施與醫(yī)生的個(gè)人技術(shù)能力密切相關(guān)，也與診療所需的設(shè)備設(shè)施條件密切相關(guān)。目前從我國醫(yī)療資源配置分布上看，三級醫(yī)院所擁有的滿足疾病辨識和診療資源的程度高于二級以下醫(yī)院，醫(yī)院功能也定位在解決急危重、疑難或復(fù)雜疾病患者。但在醫(yī)療實(shí)踐過程中，疑難疾病概念至今沒有很好的定義，對各級醫(yī)院而言也是相對的。按照疾病的診治流程，“疑”是確定診斷結(jié)論的困惑、迷茫、不解；而“難”意味著確定診斷結(jié)論難，同時(shí)也含有治療難。因此，各級醫(yī)院均有識別疑難疾病功能，只是范圍不同，不應(yīng)該簡單地按照疾病進(jìn)行分級，而應(yīng)把分級的重點(diǎn)放在疾病診治的全過程中哪些有所為有所不為。對各級醫(yī)院醫(yī)師的培訓(xùn)重點(diǎn)要放在識別出自己不能“為”的患者，并及時(shí)轉(zhuǎn)出，這才是分級診療需要的基礎(chǔ)能力，一旦診斷確定，診療方案確定，治療方法穩(wěn)定后，各級醫(yī)院所遵循的原則和方法是一致的，這樣才能促使患者有序就醫(yī)。

第二，不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為是制約我國分級制度落實(shí)的重要因素之一。有人不理解社區(qū)首診-分級診療-雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療模式在一些西方國家非常成熟，在我國為什么難以實(shí)施。筆者認(rèn)為，至少有三種關(guān)鍵因素導(dǎo)致分級診療制度難落實(shí)。一是我國整個(gè)醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員對指南和規(guī)范依從性差，相同醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育，相同的職業(yè)崗位，從業(yè)過程中職業(yè)技能規(guī)范程度相差甚遠(yuǎn)，如：抗生素過度使用、相同類別手術(shù)的質(zhì)量和費(fèi)用差異性等，醫(yī)務(wù)人員所顯現(xiàn)的技術(shù)能力和水平與受教育背景和崗位要求在不同級別的醫(yī)院并非正相關(guān)關(guān)系。在對醫(yī)療服務(wù)行為缺乏科學(xué)、有效、強(qiáng)有力監(jiān)管情況下，價(jià)格體系也沒有發(fā)揮應(yīng)有的優(yōu)勝劣汰的調(diào)節(jié)作用（公立醫(yī)院實(shí)行國家定價(jià)），而僅僅提升對需求方需求的滿足（患方選擇醫(yī)療），患者自然選擇低價(jià)高質(zhì)的公立醫(yī)療服務(wù)。其結(jié)果加劇了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺，真正疑難病患者不能及時(shí)獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，使其陷入巨大資源浪費(fèi)和稀缺并存的惡性循環(huán)中。其二，目前籠統(tǒng)地用行政或保險(xiǎn)方式規(guī)定“大病小病”是不科學(xué)的。疾病名稱本身無大小，只有疑難和復(fù)雜之分，又因?yàn)樗街膶ο蟛煌蛊滹L(fēng)險(xiǎn)程度個(gè)性化，這是醫(yī)學(xué)本質(zhì)所決定的。基于我國現(xiàn)有醫(yī)療行業(yè)各級從業(yè)人員的能力存在差異性，分級診療首先要對從業(yè)人員執(zhí)行規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)上加大監(jiān)管力度，否則，會(huì)產(chǎn)生所謂小病變大病，簡單變復(fù)雜，現(xiàn)有的就醫(yī)流向與政策預(yù)期加劇矛盾。其三，理論上臨床路徑管理對常見病和多發(fā)病的治療管理是有效的，但在我國由于缺乏執(zhí)行層面系統(tǒng)的循證管理研究，缺乏強(qiáng)有力監(jiān)管下的指導(dǎo)咨詢，截至目前，臨床路徑并沒有在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場上發(fā)揮作用。

第三，分級診療是解決無序就診流向的突破口。分級診療是醫(yī)療資源有效配置，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場，從根本上解決患者就醫(yī)難的重要舉措。但前提是要敢于正視和善于總結(jié)目前的一些政策或管理方式所帶來的誤導(dǎo)或誤區(qū)。如：三級大醫(yī)院方便門診、假日門診等，看似方便患者看病就醫(yī)，實(shí)則加重大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源損耗，同時(shí)爭奪下級醫(yī)院的病源，加劇下級醫(yī)院資源浪費(fèi)現(xiàn)象。因此，分級診療體制構(gòu)建既要讓三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源充分發(fā)揮作用，又要給下級醫(yī)院留有足夠的生存和發(fā)展空間。

因此，筆者建議如下：

一是，大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉不應(yīng)簡單地理解成醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)院坐診或?qū)嵤着_演示性手術(shù)，而是加大對基層診療規(guī)范行為和意識的培養(yǎng)和管理力度，提升醫(yī)生對疾病疑難程度的辨識能力，對治療規(guī)范的依從性。

二是，建立在三級醫(yī)院藥學(xué)部門技術(shù)指導(dǎo)下的統(tǒng)一管理的藥品聯(lián)合購銷體系，保證需要長期服藥的慢性疾病患者在后續(xù)治療中，不需要重返大醫(yī)院開具處方，便能夠獲得同質(zhì)量的治療藥品。同時(shí)也避免各級醫(yī)院在藥品遴選過程中產(chǎn)生不必要的成本。

三是，將已明確診斷的慢性疾病日常復(fù)診、康復(fù)指導(dǎo)下放到二級以下醫(yī)院，病情變化由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院，同時(shí)加大對下級醫(yī)院看護(hù)技能和急危情況處置能力培訓(xùn)。三級醫(yī)院對接收轉(zhuǎn)診的下級醫(yī)院要提供常規(guī)的、問責(zé)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。

四是，取消現(xiàn)有的三級醫(yī)院假日門診和方便門診，保證首診、轉(zhuǎn)診、疑難病診治、急診等四類患者號源和診治資源的提供。使真正有需求的患者得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)資源。

五是，建立以三級醫(yī)院為主體的檢驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)中心，實(shí)施統(tǒng)一管理、統(tǒng)一質(zhì)控、檢驗(yàn)項(xiàng)目互聯(lián)互認(rèn)、結(jié)果共享運(yùn)行模式，發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)。