妊娠合并急性胰腺炎14例診治體會

朱利平??吳宏??吳曉??汪云

[摘要] 目的 探討妊娠合并急性胰腺炎的臨床特征、診斷、治療及母嬰的影響。 方法 回顧分析我院2011年6月～2014年5月收治的14例妊娠合并急性胰腺炎患者臨床資料。 結果 14例患者，其中10例及時終止妊娠，14例均治愈出院。結論 妊娠合并急性胰腺炎強調早診斷，早治療和個性化治療，適時終止妊娠可以減少母嬰并發癥；高脂血癥胰腺炎盡早行血漿置換，改善預后。

[關鍵詞]妊娠；急性胰腺炎；并發癥

[中圖分類號] R714.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）04-78-04

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由于胰腺消化酶被激活，對胰腺組織自身消化所致的急性化學性炎癥。妊娠期合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）發病急，并發癥多、病死率高，是威脅母嬰生命最危險的消化系統并發癥之一，發生率在1/1000～1/12 000[1]，可發生在妊娠的任何時期，以妊娠中、晚期發病率多見，分別為26%和53%[2]。其臨床發病率不高，但由于其具有發病急、病死率高、并發癥多等特點，對母嬰均具有極大的危害。

孕產婦病死率及圍生兒病死率為20%～50%，國內大宗病例的薈萃分析顯示孕產婦病死率約8.5%～31%，胎兒死亡率約22.8%～23.4%。嚴重威脅著孕產婦的身體健康，也殃及胎兒和新生兒的生命安全。近年來其發病有增多的趨勢，并已成為部分地區外科急腹癥中致孕產婦死亡的首位病因[3]，因此該疾病的早期診斷，早期個性化治療對改善孕兒預后至關重要，本研究通過對我院近期妊娠合并急性胰腺炎患者的臨床資料的分析，探討妊娠合并急性胰腺炎的臨床特征、診斷、治療及母嬰的影響。從而對以后該病診治提供臨床指導，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2011年6月～2014年5月收治的14例妊娠合并急性胰腺炎患者（其中重癥5例）。一般資料見表1。

1.2 方法

APIP診斷標準參照2013-04制定的中國急性胰腺炎診治指南的標準[4]。分析該組病例的病因種類，輕、重癥的構成比，血液生化指標如淀粉酶、血糖、血脂、血液凈化治療和產科處理的效果和母嬰預后的特點。

2 結果

2.1 臨床結果

該14例孕婦發病孕周14周～38+4周，多發生于孕晚期（9例，64.3%），該14例妊娠合并急性胰腺炎患者發病誘因分別為：膽道疾病10例（71.4%），高脂飲食5例（35.7%），不明誘因2例（14.3%）。本組資料14例，均有上腹部疼痛，13例有不同程度的惡心、嘔吐。

2.2 主要檢驗

CT檢查結果見表2。其中高脂血癥12例（85.7%）、高淀粉酶10例（71.4%）、高血糖6例（42.9%）。本組資料有5例患者行CT檢查，均有胰腺炎異常表現。

2.3 治療和預后

常規給予禁食、胃腸減壓、生長抑素、制酸劑、補液和對癥支持治療，感染者給予抗菌藥物治療。其中5例因高脂血癥行血漿置換治療，血脂迅速恢復到較低水平，病情得到有效控制。4例發生于孕中期的急性胰腺炎均予內科保守治療。發生于孕晚期的急性胰腺炎10例，其中1例發生死胎，平產分娩；1例保守治療；其余8例活胎中，1例分娩自然發動平產，7例均予剖宮產終止妊娠。該14名患者預后均良好。分娩方式及特殊治療。母嬰預后見表3。

3 討論

3.1 主要病因

本研究中APIP的主要病因為高脂血癥，其次是膽道疾病，APIP多發生在妊娠晚期，其中重型APIP5例，對于重型APIP使用血液凈化治療效果好，且未發現其對胎兒存在不良影響。適時終止妊娠有利于改善母嬰預后，本組資料表明APIP的首要病因是高脂血癥（85.7%），其次為膽道疾病（71.4%），與Li等[5]報道一致，該文獻報道中，APIP的主要病因為高脂血癥，其次是膽系疾病。由于娠期受激素的影響，加上大量高脂、高糖飲食引起血脂及血液黏稠度升高，微循環障礙，從而導致高脂血癥性胰腺炎的發生率有增加趨勢[6-7]。血清甘油三酯>26mmol/L是發生胰腺炎的高危因素[1]。膽系疾病是普通AP的最常見的病因。孕期雌激素水平增高使膽汁中膽固醇的濃度增高，孕激素水平增高使膽囊排空時間延長，進而促進膽固醇沉淀形成結石。因此，膽系疾病是APIP的另一大病因[8]。妊娠合并胰腺炎的患者幾乎都同時伴有膽石癥[9]。

3.2 診斷

診斷方面，惡心、嘔吐、上腹疼痛是妊娠合并急性胰腺炎的三大癥狀，但缺乏特異性。病人通常非常痛苦，并且有低熱、心動過速；低血壓也常見。本組資料14例，均有上腹部疼痛，13例有不同程度的惡心、嘔吐、。妊娠期增大的子宮使急性胰腺炎的腹痛可以很輕微甚至不典型，有時以頻繁惡心、嘔吐為主要癥狀，易與妊娠期胃腸道反應相混淆；胰腺炎的炎性滲出激惹子宮導致子宮收縮，可誤診為胎盤早剝、早產或臨產等。從而容易造成誤診或漏診。血、尿淀粉酶的測定是診斷胰腺炎的重要依據，但特異性差。90%以上的急性胰腺炎患者血清淀粉酶增高。但它們的升高程度與疾病的嚴重程度不成比例。本組14例，血、淀粉酶有不同程度的升高。但血清淀粉酶正常時并不能排除急性胰腺炎可能，特別是高脂血癥性胰腺炎患者。由于高脂血癥的干擾，其中50%的患者淀粉酶可能不增高[1]。CT檢查對急性胰腺炎的嚴重程度、附近器官是否受累和對預后的判斷有幫助。可直接反映胰腺腫脹程度、有無壞死，伴胰周及腹膜后積液時可見胰腺腫大，有明顯的密度減低區，以體尾部為多。本組資料有5例于終止妊娠后、1例于產前行CT檢查，均表現為胰腺周圍腫脹、增大、邊緣模糊、積液等，有助診斷。

3.3 治療

3.3.1 妊娠合并急性胰腺炎的診治 強調“個體化治療”原則，按不同病因、疾病嚴重程度及妊娠不同時期施行不同的治療方案。妊娠期的處理原則與非妊娠期相同。結合本組資料，在妊娠合并胰腺炎的治療方面，對于高脂血癥APIP可采用血漿置換迅速降低血脂水平，減少相關致死性并發癥的風險[10]。本組5例高脂血癥性APIP患者行血漿置換后血脂水平迅速顯著降低，病情好轉。血漿置換穩定內環境的作用，能在早期清除過多的細胞因子和炎癥介質，顯著減少腸道細菌易位和內毒素血癥，可能有利于減輕全身炎癥反應，改善心、肺、腎等器官功能[11]。因此，我們認為對重癥APIP患者適時使用血漿置換治療能改善患者的預后。

3.3.2 終止妊娠 AP產生的細胞因子和炎癥介質可能影響胎兒的生長發育，嚴重者出現休克、DIC和多器官功能衰竭可能導致胎兒宮內窘迫，甚至宮內死亡[12]。終止妊娠有利于AP病情的緩解，孕婦分娩后血甘油三酯明顯下降[13]。對于妊娠晚期患者，經評估認為胎兒出生后存活的可能性大，即應果斷終止妊娠；孕早、中期患者應加強對胎兒的監測，一旦發現胎兒死亡應及早采取措施排出死胎。對有下列情況應盡快終止妊娠：（1）明顯的流產或早產征象；（2）胎兒窘迫或死胎；（3）已近臨產期；（4）嚴重感染或多器官功能障礙綜合征（MODS）。終止妊娠的方法應選擇最快，對母體影響最小的方法，一般應選擇剖宮產術。以保證母親安全，一般應選擇剖宮產。本組資料14例中10例為晚期妊娠。除2例自然臨產經陰道分娩，1例保守治療外，其余7例均及時以剖宮產終止妊娠。母嬰結局良好，在剖宮產術中，對腹腔有乳糜樣液的患者，進行上腹部引流，有利于術后胃腸功能恢復，減輕術后腹脹等情況，對緩解病情有利。說明適時終止妊娠對APIP者有重要意義。

妊娠合并急性胰腺炎雖然發病率低，但起病急，病情進展快，并發癥多。所以強調早診斷，早治療是減低母兒死亡率的關鍵。對高脂血癥胰腺炎患者要盡早行血漿置換。對妊娠近足月、病情嚴重者，宜考慮盡早剖宮產終止妊娠。術中視病情放置上腹部引流，有助改善母嬰預后。

[參考文獻]

[1] 顧蔚蓉，李笑天.妊娠合并急性胰腺炎的臨床特點及治療[J].實用婦產科雜志，2007，23（8）：466-468.

[2] 王艷儀，王沂峰，黃東健.婦產科危急重癥救治[M].北京：人民衛生出版社，2011：588-591.

[3] Dria A，Ocampo C，Zanda H，et al.Discussion of 141 related articles，books，lingout.intemal drainage of giant acute pseudocysts：the role ofvideo assisted pancreatic necroseetomy[J].Arch Surg，2000，135（2）：136-140.

[4] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組，中華胰腺病雜志編輯委員會，中華消化雜志編輯委員會.中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）[J].中華消化雜志，2013，33：217-219.

[5] Li HL，Jiang YH，Wei Y，et al.Clinical analysis of acute hyperlipidemic pancreatitisduring pregnancy and postpartum period[J].Beijing Daxue Xuebao，2014，46（2）：125-129.

[6] 張孝艷，喬玉環，郭瑞霞.妊娠合并急性胰腺炎16例診冶體會[J].實用醫學雜志，2011，27（13）：2480-2481.

[7] 顧京紅，趙中辛.妊娠期急性生胰腺炎血脂代謝異常與臨床發病特點相關性分析[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2011，5（4）：1173-1175.

[8] 陳燕，黃宗文.妊娠合并急性胰腺炎臨床進展[J].中國誤診學雜志，2008，8（28）：6821-6823.

[9] Block P， Kelly TR. Management of gallstone pancreatitis during pregnancy and the postpartum period[J]. Surg Gynecol Obstet ，1989，168（5）：426-428.

[10] Basar R，Uzum A，Canbaz B.Therapeutic apheresis for severe hypertrig1Vceri-demia in pregnancy[J].Arch Gynecof 0bstet，2013，287（5）：839-843.

[11] Tang ZL，Fu P，Kang Y，et al.Hemoperfu-sion plus continuous veno-venous hemofi1tration in a pregnant woman with severe acute pan creatitis：a case report[J].Urol Nephrol，2012，44：987-990.

[12] Vandenbroucke L，Seconda S，Lassel L.fAcute pan creatitis induced by majorhy.pertriglyceridemia during pregnancy[J]. Gyneco 0bstet Bio Reprodf Paris，2009，38：436-439.

[13] 韓紅梅，樸熙緒.妊娠合并高脂血癥性胰腺炎治療進展[J].世界華人消化雜志，2011，19（35）：3623-3628.

（收稿日期：2014-10-11