膿胸的診療進展

鄧新宇 賴子標

膿胸是指病原菌入侵胸膜腔，并產生化膿性滲出物積聚于胸膜腔的感染性疾病。其特征是引流出胸腔積液呈化膿性改變。資料顯示胸膜腔感染大多數由肺部感染蔓延引起，約占膿胸的70%。胸腔置管引流等醫源性感染是膿胸僅次于肺炎的原因，約占7%。在發展中國家，結核感染率高，結核菌感染引起的膿胸比例明顯高于發達國家[1]。本文對膿胸的病理生理、臨床表現及治療的最新進展綜述如下。

1 病理生理學

胸腔積液產生原因包括靜水壓的增加、心腎肝代謝系統疾病引起的滲透壓降低、血管通透性增加（非感染炎癥性疾病、感染、中毒損傷、惡性腫瘤或外傷）。胸腔積液在吞噬防御功能嚴重受損時是營養豐富培養基，病原菌增殖和炎癥細胞大量滲出就可導致膿胸。膿胸的形成被人為地分為滲出期（膿液形成）、纖維包裹期（纖維蛋白沉積和并包裹分隔成小膿腔）和組織機化期（纖維細胞增生和瘢痕形成并引起肺活動受限）。然而，由肺炎引起的肺炎旁胸腔積液在及時恰當的抗感染治療時細胞和炎癥介質會被吸收，并不留下顯著臨床可見纖維化，也不會形成膿胸[2]。膿胸病因分布具體見表1[1]。

表1 膿胸的病因分布（n=117）

在抗生素使用前的時代，膿胸中肺炎鏈球菌占60%~70%，化膿性鏈球菌占10%~15%，金黃色葡萄球菌占5%~10%。現在肺炎鏈球菌只占5%~10%以下，并常與厭氧菌混合。在25%~76%膿胸病例中厭氧菌作為唯一的致病微生物或與其他需氧或兼性微生物混合感染[3]。非結核性膿胸病原體分布見表2[1]。在厭氧菌感染的膿胸病例中類似于精神狀態改變、酗酒和牙周感染是共同的危險因素。膿胸合并血胸往往是由金黃色葡萄球菌引起的，而與氣胸或血行播散的漿膜腔積液相關的往往是由需氧革蘭陰性桿菌引起的[4]。免疫功能低下的患者胸膜感染病變更傾向于真菌、分枝桿菌、需氧革蘭陰性桿菌。阿米巴肝膿腫患者有15%~20%的病例合并胸膜受累。奴卡氏菌感染常發生于免疫功能缺陷的患者，如器官移植、糖尿病、AIDS或長期使用糖皮質激素患者。由結核分枝桿菌引起的膿胸是指膿液中以分葉核細胞為主結核性膿胸。結核性膿胸應與結核性胸膜炎區分開來，前者指結核桿菌在胸腔感染引起胸腔積液呈化膿性改變，后者是對結核蛋白免疫反應引起的淋巴細胞的滲出。

表2 非結核性膿胸病原學分布（n=117）

2 臨床評估和診斷

膿胸患者臨床表現為發熱、氣短、咳嗽和胸痛，通常伴有細菌性肺炎，但癥狀學上沒有特異性。厭氧菌胸膜腔感染的患者表現為慢性的病程伴有體重下降、發熱和慢性咳嗽，并且好發于社會經濟狀況和口腔衛生狀況差的患者。在膿胸合并肺部或毗鄰感染患者中盡管使用了適當的抗生素治療，仍然會出現發熱、胸痛或白細胞增高。體格檢查也是非特異性的，病變部位可發現呼吸音低、叩診濁音和胸膜摩擦音。慢性膿胸可能侵犯胸壁并形成自發性破潰性膿腫，被稱為自潰性膿胸。

評估膿胸時胸部放射學和超聲影像學很重要。約25 mL胸腔積液在胸片上就能顯示為單側橫隔抬高，但是后肋膈角變鈍通常提示積液達200 mL。結合側臥位攝影能發現5 mL游離的胸腔液體[5]。超聲對探測少量胸腔積液尤其有效，并可以很容易區分游離的液體和分隔的胸腔滲出，同時可區別分隔滲出和實質性腫塊。超聲還有助于診斷性胸腔穿刺和胸水引流。由于增厚的壁層胸膜與膿胸很相似，靜脈造影胸部CT掃描有時用來鑒別膿胸處于滲出分隔或已經機化。

對于側臥位攝片大于10 mm游離的或包裹的胸腔積液應該采樣檢測。化膿膿性胸腔積液可以表現為膿胸、血性、黏稠狀并伴有非常高的白細胞計數（>5000/dL）。典型的化膿性胸腔積液應該有pH<7.2、糖小于10 mg/dL、乳酸脫氫酶至少1000 IU/L[6]。惡臭的膿液提示厭氧菌感染，但是只出現于2/3伴有厭氧菌感染者。大多數專家建議胸水陽性者行胸膜腔引流液細菌培養和涂片革蘭染色找細菌。但是只有61%確診膿胸的患者革蘭染色陽性。雖然大多數膿胸患者細菌培養陽性，但沒有細菌生長并不意味著不需要胸水引流[7]。通常胸水pH<7.2提示需要胸水引流[8]，但膿胸pH值升高可能發生于分解尿素的變形桿菌感染者[9]。胸腔積液表現為魚醬樣或巧克力樣常提示隔下阿米巴膿腫破入胸腔，大約98%胸腔或肺部的阿米巴感染者血清學檢查陽性。真菌性膿胸的風險需要適當的涂片和培養發現真菌。肺部和胸腔奴卡氏菌感染的風險需要膿性分泌物弱抗酸染色確定。結核性膿胸由胸水抗酸染色確診者低于1/4，但胸膜活檢和培養確診率可以達到90%[10]。

3 治療

3.1 抗生素 膿胸治療效果取決于感染的控制、膿液的引流和肺復張的程度。首次經驗性抗生素治療應建立在最有可能的致病菌、當地藥物敏感譜和包括膿液革蘭染色涂片在內的一切可用資料的基礎上。大多數抗生素都能透入胸膜腔，但氨基糖苷類因為其在胸腔積液低pH中可能會滅活。初始經驗性使用抗生素應包括下列組合，B內酰胺類和B內酰胺酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）、碳氫酶烯（亞胺培南、厄他培南、美羅培南）、第三或四代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟）和克林霉素或甲硝唑聯合使用。這些組合覆蓋了大多數與膿胸相關的病原菌，包括組織厭氧菌。如果懷疑金黃色葡萄球菌感染時可以加用萬古霉素。膿胸抗菌治療的療程取決于微生物的敏感性、對初始治療的反應、肺實質和胸膜受累的范圍、恰當的引流以及宿主因素（如免疫狀態）。持續的抗生素使用療程必須4~6周。而肺放線菌和奴卡氏菌感染的患者可能需要6~12個月抗生素治療[11]。結核性膿胸治療的方案和持續的時間應與肺結核相同。念珠菌感染的患者需要接受抗真菌治療藥物（氟康唑、卡泊芬靜、兩性霉素B）直至感染的癥狀和體征消失兩周[12]。阿米巴性膿胸應該接受恰當的引流和抗阿米巴治療，甲硝唑類的藥物使用要持續10 d以上。

3.2 膿胸的引流 除了抗生素治療感染，膿液的引流術是治療膿胸最主要的措施。類似的病例很少僅通過反復的胸腔穿刺取得良好的療效。引流的方式包括胸腔置管引流、電視胸腔鏡手術（VATS）、開放式胸膜剝離術、胸廓造口術等。胸腔置管（通常稱為胸管）引流是膿胸引流的最基本的有創操作[13]。其通常在其他有創操作之前進行，用于單腔滲出和可以流動的胸腔積液，也經常用于多腔分隔的膿胸。胸管位置通常保持在引流的位置直至引流量小于50 mL/d或膿腔完全塌陷。至少2/3胸腔置管引流患者不需要纖維蛋白溶解治療就可以治愈[12]。胸腔置管引流失敗的主要原因是胸膜腔粘連和胸腔分隔成多房狀阻礙引流通暢。當患者多胸腔置管引流療效不佳時，就需要更多的方法進行處理。

胸膜腔內注入纖維蛋白溶解藥物（尿激酶、鏈激酶、組織纖溶酶原激活物TPA）用于治療肺炎旁胸腔積液和膿胸的研究數據相互矛盾[14-17]。系統分析提示接受纖維蛋白溶解治療未能降低患者的死亡率。但纖維蛋白溶解治療降低了外科手術干預的風險[18]。在最近的研究中，脫氧核糖核酸酶（DNase）和TPA治療較安慰組能夠極大減少影像學上胸膜肥厚、外科手術風險并縮短住院時間[19]。

3.3 手術治療 膿胸外科手術方式包括VATS胸腔鏡或開胸胸膜剝離術。VATS通常被用于抗生素和置管引流無效的多腔分隔膿胸或為分隔的膿腫，作為替代胸膜腔內纖維蛋白溶解劑持續胸腔灌注治療的可選方案。VATS被認為是微創的小切口引流，并且在胸水引流失敗或肺膨脹不全時可以轉為胸廓切開術。當臟層胸膜纖維粘連沒有被松解并肺復張受限時，完整的胸膜切除可以促使肺復張[20]。開放胸廓切開術行縱行胸壁切口并切除肋骨以便在膿腔下緣開放引流，并將胸管留置于此，逐漸向上外引流至膿腔閉合。

3.4 營養支持 膿胸患者由于感染癥狀重、持續時間久，常合并營養狀況不佳。營養支持應包括足夠的熱卡、蛋白、維生素和微量元素，同時兼顧水、電解質和酸堿平衡[21]。營養支持可根據患者情況采用胃腸營養或胃腸外營養，對慢性膿胸合并消化功能不全的患者胃腸外營養治療有重要的意義。

總之，膿胸的診療過程中早期發現胸腔積液，及時抽取胸腔積液以明確是否存在膿胸最為重要。在治療中恰當的膿液引流和早期合適的抗感染治療是治療成功的關鍵。

[1] Malhotra P，Aggarwal A N，Agarwal R，et al.Clinical characteristics and outcomes of empyema thoracis in 117 patients：a comparative analysis of tuberculous vs.non-tuberculous aetiologies[J].Respir Med，2007，101（3）：423-430.

[2] Hott J W，Sparks J A，Godbey S W，et al.Mesothelial cell response to pleural injury：thrombin-induced proliferation and chemotaxis of rat pleural mesothelial cells[J].Am J Respir Cell Mol Biol，1992，6（4）：421-425.

[3] Septimus E.Pleural effusion and empyema[M].6th edition.New York：Churchill Livingstone，2005：846-852.

[4] Caplan E S，Hoyt N J，Rodriguez A，et al.Empyema occurring in the multiply traumatized patient[J].J Trauma，1984，24（9）：785-789.

[5] Moskowitz H，Platt R T，Schachar R，et al.Roentgen visualization of minute pleural effusion.An experimental study to determine the minimum amount of pleural fluid visible on a radiograph[J].Radiology，1973，109（1）：33-35.

[6] Poe R H，Marin M G，Israel R H，et al.Utility of pleural fluid analysis in predicting tube thoracostomy/decortication in parapneumonic effusions[J].Chest，1991，100（4）：963-967.

[7] Alfageme I，Munoz F，Pena N，et al.Empyema of the thorax in adults.Etiology，microbiologic findings，and management[J].Chest，1993，103（3）：839-843.

[8] Heffner J E，Brown L K，Barbieri C，et al.Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic effusions.A meta-analysis[J].Am J Respir Crit Care Med，1995，151（6）：1700-1708.

[9] Pine J R，Hollman J L.Elevated pleural fluid pH in Proteus mirabilis empyema[J].Chest，1983，84（1）：109-111.

[10] Levine H，Metzger W，Lacera D，et al.Diagnosis of tuberculous pleurisy by culture of pleural biopsy specimen[J].Arch Intern Med，1970，126（2）：269-271.

[11] Peabody J W Jr，Seabury J H.Actinomycosis and nocardiosis：a review of basic differences in therapy[J].Am J Med，1960，28（1）：99-115.

[12] Rex J H，Walsh T J，Sobel J D，et al.Practice guidelines for the treatment of candidiasis.Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis，2000，30（4）：662-678.

[13]金普樂，曹磊，王敏.兩種不同胸腔引流管治療膿胸的臨床研究[J].臨床肺科雜志，2008，13（1）：21-22.

[14] Davies R J，Traill Z C，Gleeson F V.Randomised controlled trial of intrapleural streptokinase in community acquired pleural infection[J].Thorax，1997，52（5）：416-421.

[15] Diacon A H，Theron J，Schuurmans M M，et al.Intrapleural streptokinase for empyema and complicated parapneumonic effusions[J].Am J Respir Crit Care Med，2004，170（1）：49-53.

[16] Maskell N A，Davies C W，Nunn A J，et al.U.K.Controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection[J].N Engl J Med，2005，352（9）：865-874.

[17] Tokuda Y，Matsushima D，Stein G H，et al.Intrapleural fibrinolytic agents for empyema and complicated parapneumonic effusions：a meta-analysis[J].Chest，2006，129（3）：783-790.

[18] Cameron R，Davies H R.Intra-pleural fibrinolytic therapy versus conservative management in the treatment of adult parapneumonic effusions and empyema[J].Cochrane Database Syst Rev，2008，63（2）：845-848.

[19] Rahman N M，Maskell N A，West A，et al.Intrapleural use of tissue plasminogen activator and DNase in pleural infection[J].N Engl J Med，2011，365（6）：518-526.

[20] Chan D T，Sihoe A D，Chan S，et al.Surgical treatment for empyema thoracis：is video-assisted thoracic surgery "better" than thoracotomy[J].Ann Thorac Surg，2007，84（1）：225-231.

[21]袁景茹，陳志蘭.小兒膿胸圍手術期的護理[J].中國實用醫藥，2010，5（29）：170-172.