妊娠合并甲狀腺機能亢進癥的臨床分析及護理

雷友金，丘文君，鄭 瑛，孫曉峰 (.廣州中醫藥大學第一附屬醫院產科，廣東 廣州 50450;.廣東省婦幼保健院產科，廣東 廣州 5000)

育齡婦女在妊娠期間的甲狀腺機能，發生的一系列重要而且可逆的變化，而這是一種正常的妊娠生理狀態的變化。如果孕期甲狀腺機能持續異常，則容易增加妊娠不良結局和并發癥的發生。未控制的甲狀腺機能亢進癥(甲亢)使妊娠婦女流產、早產、先兆子癇、胎盤早剝等的發生率增加，早產兒、胎兒宮內生長受限、足月小樣兒等的危險性增高［1］。有效地控制甲亢可以明顯改善妊娠的不良結局。目前丙硫氧嘧啶(PTU)被推薦為妊娠合并甲亢治療的一線用藥。本文回顧分析2011 年10 月～2014 年10 月在我院產檢并住院分娩的54 例妊娠合并甲狀腺機能亢進癥孕婦的相關臨床資料，觀察相關妊娠及圍產兒結局，并進行相關比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析2011 年10 月～2014 年10 月期間在廣州中醫藥大學第一附屬醫院產科系統產檢并住院分娩的54 例甲狀腺機能亢進患者，年齡23 ～37 歲，平均年齡28.73 歲;高齡孕婦4 例;平均孕周39 周。孕期產檢發現甲亢12 例;孕前甲功異常42 例，平均甲功異常病史2.3 年。所有經診斷為甲亢的孕婦列入高危妊娠管理，并予丙硫氧嘧啶治療，定期監測甲狀腺功能，根據甲功水平調整藥物劑量。

1.2 診斷標準:甲狀腺機能亢進的診斷標準參照《中華婦產科學》第2 版;2012 年6 月至今則參照2012 年中華醫學會內分泌學分會及中華醫學會圍產醫學分會聯合編撰的《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》。

1.3 檢測方法及分組:采用全自動電化學發光免疫分析系統，定期檢測妊娠期甲功異常者的血清促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)。新生兒出生后24 小時內取靜脈血檢測血清促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)。隨機抽取同期住院的60 例甲功正常者為對照組，對比其妊娠結局及產科相關并發癥等情況。根據終止妊娠前4 周內孕婦口服丙硫氧嘧啶的劑量不同，觀察新生兒出生后甲狀腺素水平的情況。

1.4 統計學處理:用Excel 工具的統計分析數據功能，計量資料用均數±標準差表示，兩樣本間比較采用t 檢驗，多樣本間比較采用方差分析，計數資料采用卡方檢驗，P ＜0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 妊娠合并甲狀腺機能亢進癥的患病率:2011 年10 月至2014 年10 月，廣州中醫藥大學第一附屬醫院產科28 周后住院分娩總數7898 例，其中妊娠合并甲狀腺機能亢進54 例，患病率0.68%。詳見表1。

2.2 妊娠合并癥、并發癥及結局:妊娠合并甲狀腺機能亢進合并癥、并發癥及妊娠結局情況:妊娠期糖尿病4 例，發病率7.4%;胎膜早破8 例，發病率14.8%;產后出血4 例，發病率7.4%;早產12 例，發病率22.2%;剖宮產30 例，發病率55.5%。其中早產發生率與正常對照組相比較，P 值＜0.05，差異有統計學意義。詳見表2。

表1 2011 年10 月～2014 年10 月妊娠合并甲亢患病率

表2 妊娠相關合并癥、并發生及結局分析［例(%)］

2.3 新生兒結局:妊娠合并甲狀腺機能亢進孕婦分娩的新生兒平均體重為3.139 kg。低出生體重兒1 例，新生兒并發癥:新生兒感染6 例，發病率11.1%;心肌損害10 例，發病率18.5%;病理性黃疸10 例，發病率18.5%。根據孕期每日口服丙硫氧嘧啶劑量的不同，觀察新生兒出生后48 h 內甲狀腺激素水平的情況(見表3)，比較發現未治療組與各治療組間新生兒TSH 的水平均有統計學差異，P ＜0.05。50 mg 組與其他治療組相比較，新生兒TSH 水平也有統計學差異，P ＜0.05。

表3 不同劑量的丙硫氧嘧啶片對新生兒甲狀腺激素水平的影響s)

表3 不同劑量的丙硫氧嘧啶片對新生兒甲狀腺激素水平的影響s)

①為各治療組與對照組比較，P ＜0.05;②為50 mg 組與其他治療組比較，P ＜0.05

組別 TSH(mIU/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L)未治療組4.17 3.89±19.0 650 mg PTU 組 17.83① 4.27±18.98 100 mg PTU 組 32.65①② 5.07±16.52 大于100 mg PTU 組 37.88①②4.291 1.75

3 討論

據報道，妊娠合并甲狀腺機能亢進癥流行率約為0.2%［1］，本次研究中發現，我院近3 年來妊娠合并甲亢患病率每年呈上升趨勢，總患病率0.68%。妊娠早期，由于滋養細胞分泌較高的人絨毛膜促性腺激素從而影響下丘腦－垂體－甲狀腺軸異常，引起血清學一過性的甲亢。妊娠可以耐受輕度甲亢，但中度、重度的甲亢及未予控制的甲亢，孕婦流產率、妊娠期高血壓疾病發生率、早產率、足月小樣兒發生率和圍生兒病死率增高［2］。本文研究發現甲亢組早產發生率比正常對照組明顯增高，差異有統計學意義。然而，早產機制尚未闡清，經大量的科學研究表明，其原因可能是由于炎性反應及應激反應，下丘腦－垂體－腎上腺軸及性腺在早產機制發生中具有重要推動作用［3］，而甲狀腺素的生理作用是加快營養代謝及增強應激反應，這點是否參與早產機制發生尚無定論。總之，妊娠合并甲狀腺功能亢進癥的孕婦孕期應盡早治療，并在短時間內使甲狀腺機能恢復正常。用藥期間，囑患者嚴格按時定量服用藥物，不可擅自減藥或停藥，并向患者闡述藥物的代謝規律，取得其配合。用藥后密切觀察患者病情變化，包括安靜時脈率、脈壓、震顫、食欲及精神改變等癥狀和游離T4、T3等指標。指標是維持血清FT4 在正常值的上1/3 范圍，保證母體及胎兒的健康。

妊娠合并甲狀腺機能亢進癥的治療首選藥物治療(ATD)，目前藥物主要有兩種，包括丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑(MMI)。兩者胎盤通過率有明顯差異，據實驗研究報道，PTU胎盤通過率低于MMI，PTU 通過胎盤的量是MMI 的1/4［4］。還有報道顯示，MMI 可能導致胚胎發育不良。所以目前建議PTU為妊娠合并甲狀腺機能亢進癥的一線用藥，當甲亢控制欠理想時可聯合使用MMI。甲亢治療目標是使用最小劑量的抗甲狀腺藥物使甲狀腺機能恢復正常。本文通過統計終止妊娠前4周孕婦口服PTU 劑量的不同，觀察其新生兒出生后48 小時內甲狀腺功能的不同，結果顯示:TSH 水平組間比較存在統計學差異，未服藥治療組其新生兒出生后48 小時內TSH 水平顯著低于其余各組水平。而FT3、FT4組間比較無統計學差異。這表明，終止妊娠前服用藥物的劑量可能對新生兒TSH 影響較大，對游離甲狀腺素水平影響較小。這可能與游離甲狀腺素的低胎盤通過率有關。而新生兒TSH 水平隨著孕婦孕期口服PTU 劑量的增加而上升，應注意加強新生兒護理，密切觀察新生兒生命體征、給予新生兒保暖，注意進一步對新生兒進行先天性甲減的篩查，有異常情況應立即報告醫生以及時預防和治療。

總之，妊娠合并甲狀腺機能亢進癥的患者要盡早控制病情，給予ATD 治療，可減少早產并發癥的發生，并且盡量用最小劑量的丙硫氧嘧啶使甲狀腺機能恢復正常。使用較大劑量的丙硫氧嘧啶時，用藥期間加強藥物護理，用藥后密切觀察病情變化、加強新生兒護理，注意進一步對新生兒進行先天性甲減的篩查，及時發現，及早治療，以確保母嬰安全。

［1］ 王清圖.產內科疾病的診斷與治療［M］.第2 版.北京:人民衛生出版社，2013:229.

［2］ 許小鳳，朱艷芳.甲狀腺機能異常與妊娠結局相關性中西醫研究進展［J］.湖北中醫藥大學學報，2013，15(3):71.

［3］ 王鳳英.早產的免疫內分泌調節［J］.國外醫學婦產科學分冊，2001，28(3):142.

［4］ 單忠艷，滕衛平.甲狀腺疾病與妊娠［J］.國際內分泌代謝雜志，2006，26(5):295.