腰椎過伸過屈功能位X 線檢查在影像診斷中的應用

成善操，黎惠蓮，任家庚，鄧美珍 (廣東省連州市人民醫院影像科，廣東 清遠 513400)

腰椎過伸過屈位是動態攝影的一種，是為了椎間盤變性或者因慢性損傷所致的椎間節段性不穩而進行的一種攝影方法。腰椎不穩是由于腰椎前后縱韌帶可發生松弛，與之相關的隨意肌也發生退變，無力制約椎體的正常弧形運動而松動所形成的。腰椎正側位在顯示椎體不穩的陽性率較低，CT、MRI 能夠顯示椎間盤改變、椎管硬膜囊內、椎旁區等小結構病變有絕對優勢，但是其顯示椎體全貌有一定的局限性，更無法顯示椎體動態下的異常改變。腰椎的普通X 線片具有空間分辨率高的優勢，特別是過伸過屈功能位對于椎體不穩、滑脫及小關節退變造成的半脫位有獨特價值。我院對腰椎正側位片上椎體前后緣弧線顯示光整的患者加攝腰椎過伸過屈功能位片，通過觀察測量，能對臨床在判斷腰椎穩定性和局部功能改變提供可靠的影像依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料:搜集我院近4 年來腰椎病患者病例164 例，其中男98 例，女66 例，年齡19 ～68 歲，平均48 歲，患者臨床資料完整，均為甲級片圖像。

1.2 方法:患者均攝腰椎正側位、腰椎過伸過屈功能位片。腰椎過伸位:取左側臥位，患者左前臂枕于頭下，右手掌放于胸前床面用來支撐身體，保持身體冠狀面與床面垂直，兩腿伸直身體盡量后仰，體形呈前弓狀;過屈位:取左側臥位，患者雙臂下放抱膝，身體向前盡量彎曲，使軀干腰部呈后弓狀，中心線經髂嵴上6 cm 處垂直射入。腰椎過伸過屈位在擺體位過程中應輔導患者自主伸屈，持續均勻用力，注意伸與屈的度，切忌用力過猛，避免意外發生。攝影條件:用濾線器DR 自動曝光，較傳統X 光機射線量少，部分可根據檢查者體型自行選擇曝光條件。

1.3 使用設備飛利浦Digital Diagnost－DR 處理系統;影像PACS 系統。

1.4 測量方法:腰椎椎體滑移及椎間成角的測量參照dupuis法［1］進行:在過伸和過屈側位片上，于相鄰兩椎體的下位椎體上緣與上位椎體下緣各劃一直線，兩直線相交的角度即為該椎體不穩的角度;上位椎體后緣相對于下位椎體后緣的水平移位即為椎體的滑移。腰椎滑脫程度目前常用的分級為Meyerding分級［2］，主要是基于滑脫的椎體對應下一椎體滑移的百分比，分為以下4 度。Ⅰ度指椎體向前、后滑動小于下一椎體矢狀徑25%，Ⅱ度介于25%～49%之間，Ⅲ度在50%～74%之間，Ⅳ度為75%以上。

1.5 鑒別診斷:腰椎失穩與腰椎滑脫之間的區別:椎體滑脫就是椎體失穩中的一種，只是椎體移位程度較為明顯，只要上位椎體后緣相對于下位椎體后緣前后移位≥3 mm(相當于下位椎體上緣線的1/6)時，便可定性為椎體滑脫。椎體滑脫與椎間失穩臨床表現相似，在繼發移位椎體的椎弓根峽部斷裂、椎管的牽拉和壓迫性病變后，其臨床癥狀會比一般椎體失穩嚴重一點。

2 結果

側位、過伸和過屈位檢查經Dupuis 法測量，再通過Meyerding 法分型結果分析:

表1 側位、過伸和過屈位檢查結果(例)

X 線片示164 例患者有133 例存在不同程度椎體及椎小關節增生硬化表現、56 例腰椎生理曲度改變，而側位片上椎體未見明顯椎體前后移位征像。在腰椎過伸過屈位片顯示腰椎水平移位≥3 mm 或椎間角度＞10°有67 例患者，約占41%，其中:椎間角度位移≥10°有11 例，約占7%;Ⅰ度滑脫有53 例，約占32%;Ⅱ度滑脫有3 例，約占2%。這些患者在腰椎過伸位、過屈位片中顯示腰椎不穩與腰椎滑脫效果更佳。

3 討論

3.1 腰椎不穩癥的概念及診斷:美國骨科醫師協會(AAOS，2000 年)［3］認為腰椎不穩癥的概念為:正常生理負荷下，腰椎運動節段超過正常范圍并表現出異常活動及因此引發的一系列臨狀。腰椎不穩是由于腰椎前后縱韌帶可發生松弛，與之相關的隨意肌也發生退變，無力制約椎體的正常弧形運動而松動，導致椎體位移超過其生理平衡限度而引起的病變。國外學者Bambakidis 等［4］推薦使用腰椎過伸過屈位X 片上椎間位移≥3 mm，在L5/S1＞5 mm 或椎間成角＞10°為退變性腰椎不穩定的診斷標準。有影像學不穩而無臨床癥狀稱為腰椎節段性不穩，有影像學不穩同時伴有臨床癥狀稱為腰椎節段性不穩癥。

3.2 腰椎過伸過屈位檢查的價值:過伸過屈位檢查腰椎退行性失穩定具有其獨特的診斷價值。

3.2.1 本組164 例患者中，正側位等影像檢查均未見滑脫或不穩征像，而在過伸過屈位X 片上有67 例在水平移位≥3 mm(在L5/S1＞5 mm)或椎間成角＞10°，可診斷為腰椎失穩。可見腰椎過伸過屈位檢查可顯示腰椎正側位、雙斜位及CT、MRI無法顯示出的動態中腰椎不穩情況。

3.2.2 本組164 例中在側位片顯示椎體前后緣連線均光整，而在腰椎過伸和過屈功能位片示腰椎水平移位≥3 mm 或椎間角度＞10°有67 例。說明過伸過屈位檢查可測量出失穩椎體的微前移或后移的改變及移位程度，能主動地客觀反映出腰椎動態下的穩定狀況。

3.2.3 可用于觀察腰椎在伸屈運動的范圍，正常人腰椎生理曲度是呈前曲狀，本組164 例中在常規正側位片上有生理曲度改變的有56 例，約占34.1%，有生理曲度改變的患者消在伸屈動態幅度上比正常人明顯變窄，這些都是椎小關節退變呈半脫位所致腰椎局部功能性障礙表現。因此腰椎在過伸過屈位檢查時有無出現運動功能障礙，便可判定腰椎是否處于不穩狀態。

3.2.4 可用于臨床療效的觀察，通過腰椎過伸過屈位檢查對比其治療前后椎體水平移位、椎間角度及椎體伸屈幅度，可作為觀察臨床療效的參考指標。

3.3 適應證和禁忌證:腰椎過伸過屈功能位適用于懷疑退行性腰椎不穩者。有明顯骨質疏松癥、脆骨病，建議慎用，腰椎急性損傷患者禁用功能位拍片，避免在動態條件下加重椎體損傷、脊髓損傷。

腰椎過伸過屈位檢查價值在于可以顯示椎體向前或向后滑動程度，椎間角度位移，主要是可以顯示常規腰椎攝片無法看到的微滑移、伸屈運動障礙等情況，能為臨床提供診斷治療依據，也可用作臨床療效的觀察。

［1］ Dupuis PR，Y ounghing K，Cassidy JD，et al.Radiologicdiagnosis ofdegenerative lumbar spine instability［J］.Spine，1985，10(3):262.

［2］ Meyerdingh W.Spondylolisthesis［J］.Surggynecol Obstet，1932，54:371.

［3］ GAFFIN SR，HERKOWITZ HV，MIRKOVIC S.Spinal Stenosis［J］.Instr Course Lec，2000，49:361.

［4］ Bambakidis NC，Feiz－Erfan I，Klopfenstein JD，et al.Indications for surgical fusion of the cervical and lumbar motion segment［J］.Spine，2005，30(16 Suppl):2.