急診PCI 術后并發惡性室性心律失常的原因分析及護理措施

鄭碧燕 (福建省南平市第一醫院，福建 南平 353000)

惡性室性心律失常是急診PCI 治療術中、術后常見的并發癥之一，其所引起的嚴重的血液動力學改變，直接影響PCI 的手術療效和患者預后。本文通過對166 例接受PCI 術后并發惡性室性心律失常患者的分析，分析其發生的原因及護理要點。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧自2008 年3 月～2013 年12 月發病并于12 h 內就診于我院并接受PCI 術的患者166 例，男89 例，女66例，年齡47 ～78 歲，平均59.57±5.25 歲。根據直接PCI 術后72 h 內是否發生惡性室性心律失常(MVA)，將患者分為惡性室性心律失常(MVA)組(24 例)和非惡性室性心律失常非(MVA)組(128 例)。

入選擇標準:且明確診斷為STEMI 的住院患者。所有患者均符合STEMI 歐洲心臟病協會和美國心臟病協會2007 年制訂的診斷標準。

排除標準:入院時心肌梗死持續時間超過12 h 以上及不適合直接PCI 治療者;并發感染性疾病、惡性腫瘤、急性腦血管意外、嚴重肝功能障礙、結締組織疾病、室間隔穿孔、肺栓塞或主動脈夾層者;接受血液透析者;心臟破裂者;院前接受了除阿司匹林和氯吡格雷外的其他甾類或非甾類抗炎藥物治療者。

1.2 方法:記錄STEMI 患者的年齡、性別、既往心絞痛史、既往心肌梗死史、高血壓史、糖尿病史、吸煙史及入院時心功能Killip 分級、單多支病變、心肌梗死時間距采血時間;測定總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、D-二聚體、肌酐(Cr)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(TnI)血鉀、血糖、白細胞和血紅蛋白(Hb)等指標的含量;心臟彩超測定左室射血分數(LVEF)。其中TG、TC、LDL 和HbAlc 于次日空腹抽血測定，其他數據均于心肌梗死發病12 h內到達急診科時抽血測定。心功能Killip 分級:Ⅰ級為患者肺部無啰音和第三心音;Ⅱ級為患者有輕中度啰音( ＜50%肺野)，可有或無第三心音;Ⅲ級為患者兩肺啰音各占一半以上肺野，常有肺水腫;Ⅳ級為患者出現心源性休克［1］。冠狀動脈造影分析:經股動脈采用Judkins 法，進行2 個或2 個以上體位投照，造影結果由2 名介入專業醫生在不知患者分組情況下對冠狀動脈造影進行形態分析。2012 年5 月前98 例急性心肌梗死患者，MVA 組19 例，非MVA 組79 例，MAV 發生率19.4%。與非MAV 組比較，MAV 組患者在年齡、既往心肌梗死史、單/多支病變、Killip Ⅳ級、血鉀、CKMB、TnI、LVEF 等參數。

1.3 統計學方法:采用SPSS17 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較用獨立樣本t 檢驗;計數資料以百分率表示，兩組之間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組危險因素比較:差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表1。而性別、既往心絞痛史、高血壓史、吸煙史、心肌梗死時間距采血時間(min) 總膽固醇、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白、血糖、D-二聚體、血糖比較，差異無統計學意義(P ＞0.05);說明年齡、既往心肌梗死史、單/多支病變、Killip Ⅳ級、血鉀、CKMB、TnI、LVEF 等參數是發生MAV 的危險因素。

表1 MAV 組和非MAV 組危險因素比較

表1 MAV 組和非MAV 組危險因素比較

組別 例數 (年歲齡)梗既死往史心(肌例)糖(尿例病)史 單/多(例支)病變Kil(lip例 Ⅳ)級(m血mo鉀l/L)CKMB TnI LVEF MVA 組 19 63.55±8.25 4 7 11/8 6 3.60±0.41 126.50±42.08 12.77±5.33 0.548±0.1非MVA 組 79 58.43±10.43 5 16 63/16 10 3.89±0.54 106.21±25.68 9.63±4.54 0.592±0.08 P 值 0.049 0.046 0.126 0.047 0.045 0.032 0.008 0.010.047

3 討論

再灌注心律失常的發生機制尚不清楚，考慮與以下原因有關:再灌注后氧自由基的爆發、細胞內鈣超載、局部心肌血流和細胞外K+空間分布不均勻［2］。李勇等研究發現在急診PCI術后發生惡性心律失常與入院時心功能Killip 分級和肌酐相關，貢獻最大的是患者入院時心功能Killip 分級［2］。本研究發現MVA 組Killip Ⅳ級患者明顯多于MVA 組，存在顯著統計學差異，說明Killip 分級是發生MVA 的重要危險因素。但本研究未發現兩組肌酐存在顯著差異可能與病例數較小有關。在本研究中還發現在MVA 組CK-MB、TnI 明顯較非MVA 組高，而LVEF 明顯低于非MVA 組，同時多支病變及既往有心肌梗死病史者更易發生MVA，這與楊培根等的研究結果一致［3］。CKMB 及TnI 高、LVEF 低、多支病變、既往有心肌梗死病史，均說明心肌缺血、壞死較嚴重易發生惡性心律失常。彭仲華等認為血鉀下降是心肌梗死直接PCI 后早期發生MVA 的危險因素［5］，而李勇等則認為心肌梗死直接PCI 后發生MVA 與血鉀無關［5］，本研究發現在MAV 組血鉀較非MAV 明顯減低，說明低血鉀在PCI 后發生MVA 起著重要作用。綜上所述，筆者認為Killip 分級、CK-MB、TnI、LVEF、多支病變、既往有心肌梗死病史、低血鉀是PCI 后發生MVA 的危險因素，識別這些危險因素有助于預防MAV 發生。

4 護理措施

通過本研究認為護理人員對急性心肌梗死患者應采取惡性室性心律失常危因素進行評估，對有惡性室性心律失常高危險因素患者做好前瞻性護理。采用嚴密觀察病情、負性效應護理、心理護理等更積極全面的綜合護理措施，減少惡性心律失常的發生率及發生惡性室性心律失常及時獲得及時有效救治。對急診PCI 術后患者改善預后起著積極重要的作用。

［1］ 吳 炎;急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術中再灌注心律失常的臨床分析［J］.中國醫藥科學，2012，2(13):188.

［2］ 李 勇，呂樹錚，王綠婭，等.ST 段抬高型心肌梗死患者發生惡性室性心律失常的相關因素分析［J］.中國動脈硬化雜志，2011，19(7):327.

［3］ 楊培根，董國峰，楊 琦，等.急性心肌梗死患者惡性室性心律失常的發生率及其危險因素分析［J］.天津醫藥，2012，40(9):895.

［4］ 彭仲華，劉增長，殷躍輝，等.ST 段抬高性心肌梗死直接PCI 術后早期并發惡性室性心律失常危險因素的探討［J］.臨床心血管病雜志，2013，29(3):187.

［5］ 李 勇，呂樹錚，馬臨安，等.ST 段抬高型心肌梗死患者血鉀水平與原發性惡性室性心律失常的相關研究［J］.現代生物醫學進展，2010，10(13):2469.