集束化干預策略在預防ICU 患者腸內營養管非計劃性拔管的效果觀察

李 苗，雷愛英，權亞玲，劉 陽，辛 楠 (陜西省渭南市中心醫院，陜西 渭南 714000)

隨著重癥醫學理念的不斷普及與發展，新的重癥理念不斷出現。集束化干預(Bundles of Care)是近年來ICU 專業的新名詞。集束化干預是運用一系列經循證醫學證實安全有效的操作、治療及護理干預措施的集合，來處理某種難治的臨床疾患［1-2］。對于重癥患者進行早期的腸內營養支持治療，該效果已被廣泛認可和應用。但在臨床工作中，因為各種原因導致的腸內營養管非計劃性拔管，將會帶來嚴重的并發癥及延遲愈后，增加患者的經濟負擔等。本文旨在介紹集束化干預策略在預防ICU 患者腸內營養管非計劃性拔管的應用，為今后更好的制定預防和減少重癥患者非計劃性拔管的護理措施、減輕重癥患者的痛苦、提高重癥監護室的護理管理質量提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料:按照時間進行分組，將2013 年1 月～12 月收住ICU 行腸內營養的80 例患者劃分為試驗組，其中男44 例，女36 例，年齡28 ～76 歲，平均(61.3±14.7)歲;顱腦外傷26 例，感染性休克19 例，心肺復蘇術后15 例，多器官功能衰竭12 例，多發傷8 例。回顧2012 年1 月～12 月收住ICU 行腸內營養的患者80 例作為對照組，其中男38 例，女42 例，年齡25 ～75 歲，平均(62.5±12.5)歲;顱腦外傷24 例，感染性休克12 例，心肺復蘇術后17 例，多器官功能衰竭16 例，多發傷11 例。兩組患者性別，年齡疾病種類無統計學意義(P ＞0.05)具有可比性。

1.2 方法:兩組患者均應用復爾凱聚氨酯螺旋型鼻腸管，采用盲插法(具體操作按照產品說明規范進行)，經鼻腔留置至空腸，進行腸內營養治療。

1.2.1 對照組:主治醫生根據患者病情，開具醫囑，留置鼻腸營養管。責任護士按常規護理鼻腸管，每班交接鼻腸管刻度，并有明顯標示。

1.2.2 試驗組:查閱近年來有關預防腸內營養管非計劃性拔管的措施并組織相關人員學習、討論、制定出有效、可行的預防方案，并在開始時給予患者集束化干預措施，每天責任護士，責任組長，護士長進行多級質控，以確保這些措施的有效執行。

1.2.2.1 風險評估:收集資料，了解患者病史、特殊藥物使用情況，評估患者意識狀態、管道固定、對疼痛及不適的耐受情況等，并依據渭南市中心醫院住院患者導管脫落危險評估表(見表2)評出相應分值(分為:≥8 分為高危預防患者，＜8 分為一般預防患者)。對于高危患者及時在床單元醒目處懸掛高危導管脫落警示牌，告知科室相關人員，提高預防意識，每班做好床旁交接工作，并及時上報護理部。

1.2.2.2 適當肢體約束:護士應準確評估患者意識狀態及耐受能力，對有拔管傾向的患者采取適當的肢體約束。使用時應向患者及家屬解釋約束的目的及必要性，約束期間應經常查看約束部位，避免過松起不到約束效果，過緊引起局部皮膚青紫導致壓瘡的發生，必要時給予患者套上無指軟手套，每1 ～2 小時松解約束帶，并做好記錄。

1.2.2.3 妥善有效固定:首先取膠布長約8 cm，將5 cm 縱向剪開呈倒Y 型，將未分離段粘貼于鼻梁，分離段左右環繞螺旋交叉纏繞在鼻腸管上，再取長約4 cm 膠布與前一膠布成十字交叉法黏貼在鼻梁及鼻翼兩側，起到加固作用，再取一截膠布在鼻腸管遠端交叉固定于患者耳朵。嚴格交接班，每班護士掌握患者留置鼻腸管情況，交接班時明確患者鼻腸管留置長度，時間、管腔情況并有明顯標示，且在交班報告中記錄。

1.2.2.4 加強溝通:重癥醫學科的特殊醫療環境，限制探視制度都可能使患者產生緊張、煩躁、悲觀、絕望等情緒［3］，在插管前、中、后多次溝通、解釋，向患者及家屬說明留置鼻腸管的目的、必要性，講解自行拔管的后果、鼻腸管固定方法及如何預防管路脫出。護理人員可鼓勵患者通過手勢、眼神、點頭、搖頭、面部表情、肢體語言及表格式書寫板交流法［4］等表達需要。講解時應注意盡可能使用非專業術語，運用簡明的圖表或圖片幫助患者及家屬更好的理解。如患者留置鼻腸管引起不適可給予心理安慰。

1.2.2.5 適度的鎮靜鎮痛:意識一般分為清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷和深昏迷6 種［5］。當患者意識處于模糊或淺昏迷時，大腦網狀上行組織受到損傷或抑制，運動中樞不能控制行為的改變并常伴有不同程度的煩躁不安，對異物刺激的敏感性增高，極易發生拔管行為。護理人員應準確評估患者的意識狀態，遵醫囑應用鎮靜鎮痛藥物。根據Ramsay 評分每2 小時評估一次，以達到最佳鎮靜鎮痛效果(2 ～4 分最為滿意)，并且防止鎮靜過度引起并發癥或鎮靜不足導致意外拔管等。

1.2.2.6 規范護理操作和流程:嚴格按照各項護理操作的步驟和注意事項進行，對于躁動及不合作的患者，均應約束好患者的肢體，防止意外發生。

1.2.2.7 加強護理人員相關知識培訓。護理人員對患者評估不夠，防脫管意識不強，是造成患者非計劃性拔管的主要原因，有研究［6］表明，對ICU 護士進行專科技術培訓后，意外拔管發生率明顯下降，因此需加強護理人員相關方面的能力:①強化護理培訓，提高護理人員防范非計劃拔管發生的認知水平及技巧，把防止非計劃性拔管的課程作為護理人員崗前和繼續教育的常規內容［7］。②提供集體教育、形式多樣的健康宣教方法，增加與患者和家屬的交流機會，提高防止導管脫落的護理常識。③進行專項護理質量檢查和持續質量改進，確保管道固定、標示、宣教、交接、記錄及非計劃性拔管主動上報等措施的落實。把管道管理列入基礎護理檢查的重要內容，并且作為護士長病房管理的重點內容之一［8］。

1.2.3 腸內營養管非計劃性拔管的判斷標準:鼻腸管脫離患者體內。

1.3 統計學處理方法:對研究結果中的數據均采用統計學軟件包SPSS17.0 進行分析，計數資料采用χ2檢驗處理，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者腸內營養管非計劃性拔管發生情況比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)，說明對照組腸內營養管非計劃性拔管發生率比試驗組要高，見表1。

表1 兩組患者腸內營養管非計劃性拔管發生情況比較

3 討論

在臨床護理工作中只有對非計劃性拔管原因充分的認識，采取有效的護理對策，才能降低非計劃性拔管的發生率。集束化護理干預策略以循證醫學為依據，查閱相關資料及自身實踐發現問題，研究對策，解決問題，目的明確，效果較高。在留置鼻腸管過程中由于護理人員的錯誤操作和患者自身忍受能力具有差異性，意外拔管容易發生，給患者帶來各種并發癥及經濟負擔。因此作為護理人員應高度重視，通過風險評估和業務培訓，使護士深刻認識到腸內營養管集束化干預策略、完善基礎護理、配合約束與鎮靜措施、增加患者的舒適度，減少非計劃性拔管的風險。其次，建立良好的護患關系、加強與患者及家屬的溝通協作，可有效避免護理操作中非計劃性拔管的發生，使患者早日康復。

［1］ 周興梅，花天放，邱維吉，等.綜合重癥監護病房患者并發癥侵襲性肺真菌病調查分析及其集束處理對策［J］.中國實用護理雜志，2011，27(35):54.

［2］ 李潔瓊，郭 成，王學良，等.集束化護理策略在ICU 患者壓瘡管理中的應用［J］.中國實用護理雜志，2012，28(15):36.

［3］ 陳愛萍，蔡 虻.ICU 患者非計劃性拔管及相關研究進展［J］.中華護理雜志，2007，42(10):934.

［4］ 孫 燕.關于氣管插管(或切開)患者呼喚交流模式的探討［J］.醫學信息，2010，23(1):259.

［5］ 李小寒，尚少梅.基礎護理學［J］.第5 版.北京:人民衛生出版社，2013:455.

［6］ 朱玲風，項昌富，徐 冰，等.六西格瑪管理降低ICU 氣管插管非計劃性拔管的實踐［J］.解放軍護理雜志，2008，25(2A):71.

［7］ 朱勝春，金鈺梅.住院患者意外拔(脫)管臨床特征分析及對策［J］.中華護理雜志，2009，44(3):256.

［8］ 林旭波，秦 靜，徐 麗.顱腦外傷術后患者意外拔(脫)管臨床特征分析及對策［J］.護理學報，2010，17(7A):31.