急性結石性膽管炎的治療分析

鐘志輝，莫偉峰，葉雪蓮，稽騰飛 (.廣東省東莞市厚街醫院普外科，廣東 東莞 53945;.廣州醫科大學第二附屬醫院肝膽外科，廣東 廣州 5060)

急性膽管炎是常見的外科疾病之一，具有起病急、病情變化快特點，若不及時采取有效的治療措施，會給患者的預后帶來嚴重影響，降低患者術后的生活質量，甚至危及患者的生命［1］。膽總管結石是造成的重要原因，對急性結石性膽管炎的治療，臨床一般以手術為主，本文以122 例結石性急性膽管炎患者作為研究對象，對腹腔鏡膽囊切除術(LC)聯合膽總管探查術(LCBDE)和腹腔鏡膽囊切除術(LC)聯合內鏡乳頭切開取石術(EST)治療急性結石性膽管炎的效果進行分析研究。總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2011 年6 月～2014 年8 月我院接診的122 名急性結石性膽管炎患者，均經腹部B 超或CT 證實存在膽總管結石，符合中華醫學會外科學分會膽道外科學組制定的急性膽道系統感染的診斷標準［2］，患者影像顯示膽總管擴張≥8 mm，結石數目1 ～6 個，平均(2.9±1.2)個;排除標準［3］:①肝腎疾病、心肺疾病、精神類疾病、血液系統疾病、免疫系統疾病及急性膽源性胰腺炎患者;②既往存在膽囊切除、乳頭括約肌切開以及其他膽道手術史者。其中男68 例，女54 例，年齡48～66 歲，平均(52.2±8.6)歲。將其隨機分為觀察組(n=63)和對照組(n=59)，兩組患者在年齡、性別等方面無明顯差異(P ＞0.05)，具有可比性。所有患者均知悉本組研究目的，并知情同意。

1.2 方法:觀察組:予以腹腔鏡膽囊切除術(LC)聯合膽總管探查術(LCBDE):選擇氣管插管全身麻醉術和人工氣腹，采用四孔法穿刺，放置T 管，依照常規腹腔鏡膽囊切除術，解剖膽囊三角，采用鈦夾夾閉膽囊動脈，鈍性游離膽囊管及動脈，鈦夾夾閉近膽囊壺腹部，不剪斷膽囊管，膽總管前壁行縱向切口，置入膽道鏡，對較小的結石使用生理鹽水沖洗或取石網籃直接取石，對結石較大者擠壓膽總管壁或采用石鉗取石取出，對部分嵌頓的結石實施激光碎石后再行取石，取石結束后行膽道鏡檢查，確保膽道系統內無結石后放置引流管。

對照組:予以腹腔鏡膽囊切除術(LC)聯合內鏡乳頭切開取石術(EST):術前肌肉注射哌替啶50 mg、山莨宕堿10 mg、地西泮10 mg，術中嚴密監測患者生命體征，觀察患者心率、血壓、血氧飽和度等指標。置入十二指腸鏡，觀察十二指腸乳頭，對于導絲逆行膽總管插管成功者行ERCP 檢查，確診后行內鏡乳頭切開取石術，采用取石網籃和取石球囊導管取石，對于結石較大者，先使用機械碎石網籃碎石后再行取石，術后置入鼻膽管引流，待患者癥狀穩定后實施腹腔鏡膽囊切除術。

1.3 觀察指標:①手術情況:手術時間、術中出血量、體溫恢復時間;②治療情況:單次治療成功率、結石清除率、中轉開腹率、術后并發癥發生情況(其中包括十二指腸穿孔、膽漏、消化道出血、腹腔積液、肺部感染等)。

1.4 統計學方法:采用SPSS19.0 統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，行t 檢驗，計數資料以百分率(%)表示，行2檢驗，P ＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況的對比:觀察組患者手術時間、術中出血量、體溫恢復時間均短于對照組(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術情況的對比

表1 兩組患者手術情況的對比

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(ml) 體溫恢復時間(d)觀察組63 62.8±14.8 12.2±5.2 3.2±0.8對照組59 88.2±15.3 23.4±5.6 4.1±1.1 t 值 5.336 6.554 2.959 P 值0.000 0.000 0.005

2.2 兩組患者治療情況的對比:兩組結石清除率、中轉開腹率、術后并發癥發生率，差異無統計學意義(P ＞0.05)，觀察組單次治療成功率95.2%，明顯高于81.4%(P ＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療情況的對比［例(%)］

3 討論

急性結石性膽管炎是肝膽外科常見疾病，患者多表現為腹部突然劇痛且持續疼痛，陣發性疼痛呈放射性，累及右側肩背部，伴有不同程度的高熱，若不及時采取有效的治療措施，可導致膽道、膽囊管阻塞，進一步惡化為急性化膿性膽管炎，導致膽囊感染，嚴重者甚至死亡［4］。近年來，隨著飲食結構的不斷改變，急性結石性膽管炎的發病率越來越高，為公眾健康帶來嚴重威脅，及早診斷和治療對改善患者預后、降低疾病死亡率均具有重要意義。手術為治療急性結石性膽管炎的首選方案，目前，臨床常用術式包括腹腔鏡膽囊切除術、括約肌切開取石術、膽總管探查術［5］。LC 聯合EST 為臨床治療急性結石性膽管炎的傳統方法，可快速有效取石，但具有較大的創傷性，術后也易發生出血、急性胰腺炎、反流性膽管炎、腸穿孔等并發癥，從而延長恢復時間，此外，該種治療方案會對機體Oddi 括約肌造成一定程度的損傷，增加了逆行感染的發生率，也易發生取石失敗，增加二次手術治療的幾率［6］。對擇期手術患者，腹腔鏡膽總管探查術(LCBDE)為當前治療膽總管結石有效的方法，孫向宇等研究報道［7］，腹腔鏡膽總管探查術在膽總管結石方面與內鏡乳頭切開取石(EST)聯合腹腔鏡膽囊切除術(LC)具有相同的治療效果及安全性。然而，腹腔鏡膽總管探查術在治療急性結石性膽管炎方面仍存在一定爭議。

本次研究中，對觀察組患者予以腹腔鏡膽囊切除術(LC)聯合膽總管探查術(LCBDE)，對照組患者予以腹腔鏡膽囊切除術(LC)聯合內鏡乳頭切開取石術(EST)治療，通過表1 可以看出，觀察組患者手術時間、術中出血量、體溫恢復時間均短于對照組，此研究結論與肖義成研究結論一致［8］，兩組患者結石清除率、中轉開腹率、術后并發癥發生率無明顯差異，由此可說明，兩組術式具有相同的療效，但觀察組單次治療成功率95.2%，明顯高于對照組的81.4%，說明LC 聯合LCBDE 單次治療成功率較高，這與葉曉明等人［9］研究結論基本吻合。分析上述結果，由于LC 和LCBDE 手術可在同一次操作中同時處理膽囊結石及膽總管結石，因而此種手術方案有效地縮短了手術時間，此外，該手術方案還可確保Oddi 括約肌的完整性，從而保證了括約肌的生理功能，有助于患者術后康復。

綜合上述，腹腔鏡膽囊切除術(LC)聯合膽總管探查術(LCBDE)治療結石性急性膽管炎具有單次治療成功率高，術中出血量少，手術時間短等優勢，促進了患者術后恢復，具有積極的應用價值。

［1］ 李秉璐，鄭朝紀，劉 衛，等.結石性急性膽管炎的治療［J］.中國醫學科學院學報，2011，33(1):88.

［2］ 鄒富勝，秦明放，王 慶，等.以十二指腸鏡為主治療高齡結石性急性膽管炎［J］.中國微創外科雜志，2006，6(5):354.

［3］ 鐘征翔，何小偉，趙鳳慶，等.結石性急性膽管炎不同治療方式的療效評估［J］.肝膽外科雜志，2008，16(5):360.

［4］ 王 成，黃 強，谷新珠，等.內鏡治療膽總管結石的臨床研究［J］.中華消化內鏡雜志，2005，22(1):40.

［5］ 杜 鵬，李旭照，黃允寧，等.三鏡聯合在高齡急性膽管炎并膽總管結石和膽囊結石治療中的應用［J］.寧夏醫科大學學報，2011，33(11):1100.

［6］ Alhamdani A，Mahmud S，Jameel M，et al.Primary closure of choledochotomy after emergency laparoscopic common bile duct exploration［J］.Surg Endosc，2008，22(10):2190.

［7］ 孫向宇，秦鳴放，劉 榮，等.內鏡、腹腔鏡聯合治療結石相關急性化膿性膽管炎［J］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2014，(2):81.

［8］ 肖義成.兩種微創方案治療急性結石性膽管炎的臨床對比分析［J］.中國現代醫生，2013，51(29):36.

［9］ 葉曉明，洪曉明，倪開元，等.兩種微創治療方案治療急性結石性膽管炎的臨床對照研究［J］.中國微創外科雜志，2013，13(1):38.