間歇聲門下吸引對氣管切開病人呼吸機相關性肺炎發生的影響

伍麗霞，余金活，李曉霞，李佩顏

呼吸機相關性肺炎（VAP）是重癥監護病房（ICU）最常見的醫院獲得性感染，發生率占ICU院內感染的25%，病死率達14%～50%，若病原菌是多藥耐藥菌或泛耐藥菌，病死率可高達76%［1］，是影響危重病人預后的最大頑疾之一。行氣管切開術后病人咽喉與氣道的自然防御功能受到破壞，吞咽和咳嗽反射抑制，積聚在聲門下與氣管切開套管、氣囊之間的分泌物及病原菌能滲漏到下呼吸道，導致肺部感染。有研究表明，細菌定植和誤吸是發生VAP的主要原因和途徑［2］，聲門下分泌物引流是有效的VAP預防方法［3］。傳統的氣管切開套管無法有效引流聲門下分泌物，為預防和減少VAP的發生，我科自2010年10月以來采用可沖洗氣管切開套管，對氣管切開并機械通氣（MV）病人應用間歇聲門下吸引方法清除氣囊上分泌物，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月—2013年12月我科收治的行氣管切開并實施機械通氣病人173例，其中男98例，女75例，年齡14歲～86歲；基礎疾病為腦血管病、顱腦外傷、脊髓損傷、全身多發傷、重癥胰腺炎、大面積燒傷等。所有病人均實施機械通氣超過48h，并且排除氣管切開前已有肺部感染或其他呼吸道感染者。將病人按入科順序分為對照組（92例）和觀察組（81例），兩組年齡、性別、疾病情況等比較，差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組采用普通氣管切開套管，給予常規VAP預防管理策略；觀察組在常規VAP預防管理策略基礎上采用可沖洗氣管切開套管，2h聲門下吸引分泌物1次。

1.2.1.1 VAP預防管理策略 無禁忌證病人予半坐臥位，抬高床頭30°～45°，避免誤吸；應用刷牙＋沖洗吸引法8h行口腔護理1次，正確選擇口腔清潔液，保持口腔清潔；每班測量氣管切開套管氣囊壓力，使之保持在25cmH2O～30cmH2O（1cmH2O＝0.098 kPa），避免口鼻腔分泌物進入下呼吸道；使用密閉式吸痰管，按需吸痰，保證呼吸道通暢；使用人工鼻（HME）行氣道濕化，每天更換或被污染時隨時更換人工鼻；使用一次性呼吸機管道，常規7d更換或被污染時隨時更換；實施每日喚醒計劃，每天間斷停用鎮靜藥物，評估病人撤機的可能性；加強腸內營養管理，定時檢查胃管位置是否正確，應用營養泵勻速輸注營養液，6h監測胃殘留量1次，避免胃腸脹氣或胃內容物反流；加強醫護人員對預防VAP相關知識的培訓，落實消毒隔離制度和無菌操作原則，嚴格執行手衛生制度。

1.2.1.2 間歇聲門下吸引 行聲門下吸引法前需保證氣管切開套管氣囊壓力合適，在壓力25cmH2O～30cmH2O范圍內用20mL無菌注射器連接氣管切開套管的沖洗口，先抽吸干凈氣囊上聚積的分泌物，再使用無菌生理鹽水10mL對氣囊上方進行反復沖洗抽吸，直至肉眼看見抽出的沖洗液清澈為止。2h聲門下吸引1次。

1.2.2 評價方法及指標 參照中華醫學會重癥醫學分會制定的呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）［4］。VAP臨床診斷標準：病人在接受機械通氣48h后或撤機、拔管48h內，胸部X線片見新發生的或進展性的浸潤陰影，同時滿足下述至少2項條件者，如體溫＞38℃或＜36℃，外周血白細胞計數＞10×109／L或＜4×109／L，氣管支氣管內出現膿性分泌物。評價指標：觀察兩組病人的VAP發生率、機械通氣時間、ICU住院天數。

1.2.3 統計學方法 應用SPSS13.0軟件對所有數據進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人VAP發生率比較（見表1）

2.2 兩組病人機械通氣時間、ICU住院天數比較（見表2）

表2 兩組病人機械通氣時間、ICU住院天數比較 d

3 討論

近年來，重癥醫學的發展令人矚目，機械通氣技術在重癥病人的治療中日益普及，如何保證機械通氣的安全、有效預防及降低VAP的發生已成為重癥醫學領域迫切需要解決的問題之一。柏宏堅等［5］報道，引起VAP的病原菌有61%是先前在聲門下分泌物培養分離出來的。孫桂霞等［6］發現，氣囊上分泌物與肺部感染的細菌培養結果高度一致。董申琴等［7］研究表明，氣囊上滯留物與下呼吸道病原菌分布具有一致性。減少機械通氣病人的口咽分泌物進入下呼吸道是預防VAP發生的關鍵。聲門下吸引能清除聲門下積聚的分泌物［8］。持續聲門下吸引是采用負壓吸引裝置對人工氣道氣囊上方的分泌物進行持續性引流，但可出現氣道黏膜干燥、出血、局部血供受阻等并發癥。周丹丹等［9］研究表明，應用持續聲門下吸引的聲門下分泌物隱血試驗陽性率為36%，遠高于間歇聲門下吸引的6%。魏海苓等［10］研究指出，兩種聲門下吸引方法對VAP發生時間的影響沒有差別，和間歇聲門下吸引相比，持續聲門下吸引并無優越性，不良反應反而更多，造成氣道黏膜損傷的風險更高。因此，本研究采用的是間歇聲門下吸引法，主要探討間歇聲門下吸引對VAP發病率、機械通氣時間和ICU住院天數的影響。

本研究結果顯示，觀察組通過定時用負壓抽出氣管切開套管氣囊上方的分泌物，配合無菌生理鹽水反復沖洗抽吸，減少了氣囊上方的滯留物及病原菌，可避免或降低引發下呼吸道細菌定植的機會。觀察組VAP發生率明顯低于對照組，表明采用間歇聲門下吸引法確實能有效預防和控制氣管切開病人VAP的發生。觀察組機械通氣時間短于對照組，觀察組ICU住院天數短于對照組，可見行間歇聲門下吸引能減少病人機械通氣時間和縮短ICU住院天數。

間歇聲門下吸引的關鍵是保證適當的人工氣道氣囊壓力，若氣囊充盈欠佳，進行反復沖洗抽吸時沖洗液易漏入下呼吸道引發感染甚至窒息。操作時要嚴格遵守無菌技術原則，抽吸時速度不宜過快，避免因負壓過大造成氣道黏膜損傷。使用可沖洗氣管切開套管應重視對聲門下吸引的引流量觀察，若引流量過小或無法抽吸時應考慮是否有滯留物或痰痂堵塞引流管管腔；若病人分泌物較多，引流量大時應考慮縮短行聲門下吸引的間隔時間，避免感染的發生。總之，間歇聲門下吸引法簡單、方便，配合規范合理的VAP預防管理策略能有效降低VAP的發生率，節省醫療資源，減輕病人的經濟負擔。

［1］ Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，etal.Ventilator－associated pneumonia：A review［J］.Eur J Intern Med，2010，21（5）：360－368.

［2］ 陳永強.呼吸機相關性肺炎與呼吸機集束干預策略［J］.中華護理雜志，2010，45（3）：197－200.

［3］ 劉大為，邱海波.重癥醫學［M］.北京：人民衛生出版社，2010：383－388.

［4］ 中華醫學會重癥醫學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南［J］.中華內科雜志，2013，52（6）：524－543.

［5］ 柏宏堅，何禮賢，瞿介明，等.氣囊上滯留物引流對呼吸機相關性肺炎發病的影響［J］.中華結核和呼吸雜志，2000，23（8）：472－474.

［6］ 孫桂霞，趙英，施海丹，等.沖洗氣管套管氣囊上分泌物對預防呼吸機相關性肺炎的效果觀察［J］.中華護理雜志，2006，41（5）：469－470.

［7］ 董申琴，邵小青，靳春艷，等.可沖洗式聲門下吸引對機械通氣患者呼吸機相關性肺炎發生率的影響［J］.中國實用護理雜志，2012，28（7）：22－25.

［8］ 梁冬梅，梁煥蘭，李智婷，等.集束化護理干預體系在預防呼吸機相關性肺炎中的研究［J］.國際醫藥衛生導報，2012，18（8）：1080－1082.

［9］ 周丹丹，馮婕，白丹.兩種聲門下吸引法對氣道黏膜損傷的比較研究［J］.護理與康復，2009，8（12）：993－994.

［10］ 魏海苓，辛紹斌.機械通氣患者不同聲門下吸引方式的臨床對比研究［J］.國際呼吸雜志，2013，33（10）：748－751.