消化道腫瘤病人PICC主要并發癥影響因素分析

張 苗，聶 燕，李雅紅，陳雪娟

經外周穿刺置入中心靜脈導管（PICC）是指經外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、肱靜脈、頭靜脈等）穿刺插管，并將導管末端送達上腔靜脈的導管［1］。目前我國將PICC主要運用于腫瘤病人的化療［2］，是一種安全、方便、有效的靜脈給藥途徑，保護病人靜脈、解除病人反復穿刺痛苦的同時，幫助完成靜脈輸液治療［3］，已成為腫瘤病人重要的靜脈化療通道，其先進性和安全性等已得到廣泛認可［4］。但有研究證實，腫瘤病人PICC導管相關性并發癥總體發生率為30%～40%［5，6］，主要有深靜脈血栓、感染、纖維蛋白鞘、淺靜脈炎、導管脫出、移位和堵塞等［7］。但目前對于PICC并發癥的影響因素尚無統一結論，為進一步分析PICC主要并發癥的危險因素，為臨床預防提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年5月1日—2013年1月1日在西京醫院消化內科接受PICC置管的260例消化道腫瘤化療病人，所有病人均經病理檢查明確診斷為原發性消化道惡性腫瘤，且接受化療治療。資料不完整或者隨訪時間小于6個月的病人不納入本次研究；以在置管后6個月內發生PICC相關并發癥（≥1次）的45例病人作為病例組，而同期沒有出現主要并發癥的215例病人作為對照組。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 在參考國內外相關文獻基礎上由本團隊自行編制《消化道腫瘤化療病人PICC主要并發癥的影響因素》調查表，內容包括病人的一般資料和PICC置管前后相關影響因素，由統一培訓的調查員收集相關資料。

1.2.2 置管方法 所有病人均由我院PICC專科小組經過專門培訓的護士在彩超引導結合MST技術（改良的塞丁格技術或者微插管鞘技術）［8］進行穿刺置管，病人在溫度、環境適宜的操作間內，上臂外展90°，以彩超探查病人雙上肢靜脈血管，根據靜脈內徑、血液流速及距體表的距離選取穿刺條件最好的靜脈作為靶靜脈，同時確定導管型號。確定導管置入長度后修剪導管，然后消毒、鋪巾，建立無菌區后利用套管針或小號針頭靜脈穿刺置管，通過套管或穿刺針送入導絲，拔出套管或穿刺針，再用手術刀片擴張皮膚后將插管鞘組件（帶有擴張器的插管鞘）沿導絲送入血管，撤出導絲和擴張器，經插管鞘置入導管，送導管至體外測定的長度，彩超探頭探測導管下行至上腔靜脈并排除頸內外靜脈異位后固定，置管結束。

1.2.3 并發癥判斷標準

1.2.3.1 機械性靜脈炎 0級：無臨床癥狀及體征；1級：穿刺點疼痛、紅和腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結；2級：穿刺點疼痛，紅和（或）腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結；3級：穿刺點疼痛，紅和（或）腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結［9］。

1.2.3.2 導管相關性感染 穿刺點紅、腫、疼痛或有膿性分泌物等，對分泌物進行培養證實為細菌感染［10］。

1.2.3.3 導管堵塞 輸液速度減慢或停止，無法抽到回血，無法沖管［10］。

1.2.3.4 血栓形成 術肢出現腫脹、肌肉酸痛，行血管B超檢查證實有血栓形成［11］。

1.2.3.5 導管破損 注液過程中連接翼與導管連接處出現藥液外滲［7］。

1.2.3.6 導管脫出 輕度脫管：導管尖端在上腔靜脈內，導管脫出長度＜5cm；中度脫管：導管尖端位于鎖骨下靜脈，導管脫出長度5cm～10cm；重度脫管：導管尖端在外周靜脈內，導管脫出長度10cm～20 cm［12］。

1.2.3.7 導管回血 病人置管后首次發現外露PICC導管有可見血液［13］。

1.2.3.8 皮膚過敏 表現為透明敷貼內及周邊皮膚潮紅、皮疹、瘙癢，部分病人可合并小水皰，無全身過敏癥狀。

1.2.4 統計學方法 使用SPSS13.0for Windows建立數據庫，由兩名經過統一培訓的調查員獨立錄入，并進行相互糾錯，計數資料采用χ2檢驗，計量資料進行t檢驗，以是否發生PICC并發癥作為應變量，以所研究因素為自變量，進行非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 本研究共納入資料完整且隨訪時間不小于6個月的消化道腫瘤化療病人260例，其中45例在置管后6個月內發生PICC相關并發癥，總體發生率為17.31%，兩組病人年齡、性別及腫瘤臨床分期比較見表1。

表1 消化道腫瘤化療病人基本資料

2.2 45例病人PICC主要并發癥（見表2）

表2 45例病人PICC主要并發癥情況

2.3 消化道腫瘤病人PICC主要并發癥的單因素分析 變量賦值見表3，消化道腫瘤病人PICC主要并發癥的單因素分析見表4。

表3 消化道腫瘤化療病人PICC并發癥影響因素賦值

表4 消化道腫瘤病人PICC主要并發癥影響因素的Logistic回歸分析

2.4 消化道腫瘤病人PICC主要并發癥的多因素Lo － gistic回歸分析（見表5）

表5 消化道腫瘤病人PICC主要并發癥影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PICC技術自20世紀90年代在臨床上應用以來，以其攜帶方便、留置安全、痛苦小以及授權護士操作等優點，在靜脈化療、全胃腸外營養（TPN）、長期輸液及危重病人中得到迅速推廣［14］。隨著PICC的廣泛應用，與PICC相關的并發癥及異常情況的報道和研究也越來越多［15］。本研究發現，PICC相關并發癥的總體發生率為17.31%，與林荷梅等［16，17］研究報道的并發癥發生率接近，病人的主要并發癥依次是導管回血（2 0.0%）、導管相關性感染（1 7.8%）、皮 膚過敏（1 7.8%）、機 械 性 靜 脈 炎 （1 5.6%）、血 栓 形 成（15.6%）、導管堵塞（11.1%）、導管脫出（11.1%）和導管破損（4.4%），共有6例病人出現2項并發癥，這與周美玲等［18］對CBM數據庫及PubMed數據庫進行檢索分析，結果顯示PICC異常情況有4種，CBM數據庫中較集中的是導管頭端異位和導管漂移或脫出，PubMed數據庫關注較多的也是導管漂移或脫出，研究結論不完全一致，其原因可能在于周美玲等的研究是對5年以前的相關文獻進行統計分析，而本研究所納入的研究對象為2011年5月1日—2013年1月1日，可能隨著PICC相關護理技術的進步及預防和處理措施的應用，早期的并發癥已逐漸減少，也可能是本研究所納入的對象是單個中心的樣本，所有病人的PICC固定時均采用“S”形、“B”形或者“C”形固定，用透明貼膜將全部外露部分覆蓋，并蝶形交叉固定，再以膠貼橫向固定輸液接頭，給予網套固定導管，每次導管維護標明換藥時間及外露長度以便觀察；此外，所有病人均由我院PICC小組培訓合格成員統一操作并密切隨訪病人PICC的使用情況，及時更換松脫的敷料，預防導管脫出。關于消化道腫瘤病人PICC主要并發癥的影響因素，本研究結果提示：不同型號的PICC導管是病人出現并發癥的獨立危險因素，這與 Mazzola等［19］研究發現置入直徑較小的導管可以降低靜脈炎的發生率的研究結論相同，更符合美國腫瘤護理學會（ONS）［20］和美國靜脈輸液護理學會（INS）［21］發布的臨床實踐指南中提出應選擇最小內徑的導管，以減少血栓性靜脈炎的發生。其原因可能在于導管內徑越大對血管內壁的刺激越顯著，其靜脈炎、血栓等并發癥的發生率越高。有研究表明，導致PICC堵塞發生率之間的差異主要是瓣膜設計方面的原因［22］，有瓣膜PICC比無瓣膜PICC堵塞發生率低［23］。其原因可能在于瓣膜設計在導管不使用時關閉，可有效防止血液回流的發生，降低了PICC堵塞的發生率，而末端沒有瓣膜存在的PICC導管內血液回流機會較大，增加了導管堵塞率，影響病人的治療。然而，有研究顯示，瓣膜對導管堵塞發生率沒有影響［24］，其原因可能在于引起導管阻塞的原因很多，較為常見的有封管液、封管方法及病人的血液是否呈高凝狀態等有關，此外輸注特殊藥物，如乳劑、化療藥物等，用非配伍藥物時致藥物沉淀而阻塞導管［11］。因此，無論對于哪種瓣膜設計的PICC導管，采取正確的脈沖式正壓封管技術、封管液的選擇為肝素鹽水及嚴格的導管維護可在很大程度上減少導管堵塞等并發癥的發生率。

不同的護理方式是消化道腫瘤病人PICC主要并發癥的獨立危險因素之一，這一結論與吳紅娟等［7，11］的結論相同，可能由于腫瘤病人在化療間歇期大多選擇回家休養，帶管出院的病人在非住院環境中大多數由家屬或者在基層醫院進行導管的日常維護，家屬、病人及基層醫務人員所了解的有關PICC導管維護的相關知識不全面，在換藥及日常維護中可能未按正規程序操作，活動后出汗或其他原因導致貼膜潮濕時未能及時更換以及腫瘤病人在化療后1周～2周可能出現骨髓抑制現象、白細胞減少、機體抵抗力下降等諸多因素，均會增加PICC導管并發癥的發生。因此，PICC置管病人的居家護理十分重要，需告知病人及家屬PICC維護專業性強，無菌操作要求高，條件允許時最好每周來醫院進行專業的導管維護，針對無條件定期來醫院而要求在家維護的病人，應對病人及家屬進行維護培訓，并經過考核合格后方可允許病人居家護理。目前，有相當多的置管病人選擇居家護理，為降低各種并發癥的發生率，建議對基層護理人員進行PICC導管維護的培訓。有資料顯示，加強護理培訓可以明顯降低腫瘤病人PICC管長期留置相關性感染［25］。

綜上所述，由于消化道腫瘤病人PICC主要并發癥的發生率較高，影響因素很多，對于存在以上主要危險因素的PICC置管病人應給予針對性的護理，其次也應該注重病人留置PICC后帶管出院前的宣教，告知病人定期及時正確的導管維護方法可能對降低消化道腫瘤病人PICC主要并發癥的發生率會有一定的幫助。

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