替格瑞洛在CYP2C19基因型功能缺失病人PCI術后的應用效果及護理

李 寧，李亞欣，薛麗欣，李肖曉，劉 峰，崔玉芬

氯吡格雷及阿司匹林雙聯抗血小板治療是目前冠心病病人經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后標準治療方案，但仍有部分病人再發心血管事件［1］。有研究報道，心血管事件再發主要是由于氯吡格雷活性代謝產物的形成受CYP2C19基因型影響，部分病人存在CYP2C19基因型功能缺失引起藥物抵抗或低反應性［2］。然而，Wallentin等［3］研究表明，替格瑞洛能夠取代氯吡格雷克服藥物抵抗現象，從而降低急性冠狀動脈綜合征（ACS）或PCI術后心血管事件發生率，且不增加出血事件。此藥是一種新型P2Y12受體拮抗劑，無需經過肝臟生物轉化形成活性產物，因此不受CYP2C19基因多態性的影響。本研究旨在探討CYP2C19基因型功能缺失病人PCI術后使用替格瑞洛的臨床療效，指導臨床更合理的藥物治療，為臨床護理工作提供理論依據，從而降低心血管事件風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2013年12月入住某三級甲等醫院首次行PCI術且CYP2C19基因型功能缺失的病人共128例。隨機分為觀察組和對照組，觀察組55例，對照組73例。入選標準：①首次行PCI術的病人；②CYP2C19基因檢測為基因型功能缺失的病人；③年齡≤80歲；④根據指南常規應用抗凝、調脂、擴張冠狀動脈治療等。排除標準：①對氯吡格雷或替格瑞洛等抗血小板藥物成分過敏者；②肝腎功能、凝血功能異常者；③急、慢性血液系統疾病、免疫疾病、腫瘤者；④近期有活動性大出血者。觀察組男34例，女21例，年齡（60.96±8.60）歲；對照組男39例，女34例，年齡（58.67±7.38）歲。兩組病人入院時一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人入院時一般資料比較例（%）

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 觀察組給予替格瑞洛治療：病人首次接受180mg負荷劑量，之后以90mg劑量維持用藥，每天口服2次，使用1年。對照組給予氯吡格雷：病人首次接受300mg～600mg負荷劑量，之后以75 mg劑量維持用藥，每天口服1次，使用1年。兩組病人均口服阿司匹林100mg，每天1次，排除不能耐受該藥者。對于入院前未服用過阿司匹林者首次則給予阿司匹林300mg負荷劑量。

1.2.2 護理

1.2.2.1 心理護理 術后需要長期用藥，一旦發生心血管事件較嚴重，給病人心理和經濟上帶來較重的負擔，醫護人員應幫助其樹立戰勝疾病的信心，給予心理上的安慰和鼓勵；動員病人家屬參與其中，使病人感受到親人、朋友的關愛和體貼。

1.2.2.2 用藥護理 嚴格執行醫囑；嚴格執行“三查八對”制度；用藥前向病人解釋使用抗血小板藥物的作用機制、療效及副反應；用藥期間隨時詢問并觀察病人有無出血現象；告知病人不可擅自增減藥物劑量，不可擅自更換或停用藥物。

1.2.2.3 穿刺部位護理 合理保護血管，盡可能減少血管穿刺機會，有計劃合理地使用血管，定時觀察穿刺部位有無滲血、血腫，告知病人避免因體位變化過大及肢體突然彎曲造成穿刺部位出血［4］。

1.2.2.4 PCI術后心血管不良事件的觀察 注意傾聽病人的主訴，密切觀察病情的變化，定時監測心率、心律、脈搏、血壓的變化，各種搶救藥品、物品處于完好備用狀態。如病人出現胸痛、胸悶、呼吸困難、皮膚黏膜出血點及淤斑、頭痛、噴射性嘔吐、鼻出血、牙齦出血、嘔血、便血、血尿、月經量改變等癥狀，立即報告醫生，給予及時處理。

1.2.2.5 健康指導 指導病人進食清淡、易消化、富含高維生素、高纖維的軟食，避免粗糙飲食；做好口腔護理，避免牙齦出血；多飲水，保持大便通暢。指導病人從事適合自己的鍛煉方式，循序漸進地進行有氧運動。

1.2.2.6 出院指導 詳細告知病人出院后用藥的相關知識及重要性，定期門診復查，如病情發生變化及時到醫院就診，積極配合治療。

1.2.3 觀察指標 觀察兩組PCI術后6個月心血管事件發生情況，主要包括心源性死亡、非致命性心肌梗死、支架內血栓形成、靶病變血管的再次重建、出血性事件。

2 結果（見表2）

表2 兩組病人PCI術后6個月心血管事件發生率比較 例（%）

3 討論

隨著社會的發展和醫療技術的不斷進步，PCI已逐漸成為目前國內外診治心血管疾病的主要措施，但術后再發心血管事件幾率也日趨上升，這是由于在亞洲人群中存在 CYP2C19（基因多態性），使部分CYP2C19基因型功能缺失病人出現氯吡格雷抵抗或低反應現象，從而不能有效避免PCI術后支架內血栓形成等心血管事件發生［5］。針對此類病人的特殊性，臨床推出了一種新型抗血小板藥物——替格瑞洛，它是一種強效的可逆性二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受體拮抗劑，對血小板的活化和聚集有很強的抑制作用，此藥不受CYP2C19基因多態性影響，無需代謝激活［6］。本研究結果顯示，兩組非致命性心肌梗死發生率比較差異有統計學意義。CYP2C19基因型功能缺失病人聯合應用替格瑞洛可有效地降低血小板聚集率，從而減少心血管事件的發生率。Wittfeldt等［7］研究表明，對于急性ST段抬高性心肌梗死的病人PCI術后應用替格瑞洛，從理論角度上此藥能直接、快速地抑制P2Y12受體，并且可通過擴張冠狀動脈增加血流，因此能夠降低此類病人的缺血事件，與氯吡格雷相比可減少心肌梗死率。Plato研究表明，服用1年替格瑞洛可以降低16%的心血管死亡、心肌梗死、腦卒中等復合重點事件［8］。本研究結果顯示，兩組支架內血栓形成、靶病變血管的再次重建率比較差異有統計學意義。替格瑞洛相對氯吡格雷而言，能降低不同時間段支架內血栓形成的發生率，本研究與張云梅等［9］研究結果基本一致。有研究報道，在氯吡格雷抵抗組中，病人由氯吡格雷轉換為替格瑞洛治療時，血小板聚集率從59%下降至35%，然而，當替格瑞洛轉換成氯吡格雷治療時，血小板聚集率從36%上升至56%［10］。本研究結果顯示，對照組6例（6.2%）、觀察組2例（3.6%）發生出血事件，兩組比較差異無統計學意義，但觀察組發生率稍低于對照組。在 Wallentin等［3］的研究中，替格瑞洛能夠取代氯吡格雷克服藥物抵抗現象，不但可以降低ACS或PCI術后的心血管事件發生率，且不增加出血事件。

綜上所述，對于CYP2C19基因型功能缺失病人，替格瑞洛能克服氯吡格雷的藥物抵抗作用，更有效地減少PCI術后的缺血性事件和出血性事件。

［1］ Bonello L，Aremro S，Ait Mokhtar O，etal.Clopidogrel loading dose adjustment according to platelet reactivity monitoring in patients carrying the 2C19＊2loss of function polymorphism［J］.J Am Coll Cardilo，2010，56（8）：1630－1636.

［2］ Sawada T，Shinke T，Shite J，etal.Impact of cytochrome P450 2C19＊2polymorphism on intra－stent thrombus after drug－eluting stent implantation in Japanese patients receiving clopidogrel［J］.Circ J，2011，75（1）：99－105.

［3］ Wallentin L，Becker RC，Budaj A，etal.Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes［J］.N Engl J Med，2009，361（11）：1045－1057.

［4］ 汪秀蘭，張文新.鹽酸替羅非班在急性冠狀動脈綜合征應用中的護理［J］.護士進修雜志，2012，27（22）：2065－2066.

［5］ 朱永宏，賈國良，周妙，等.替格瑞洛治療41例急性冠狀動脈綜合征病人的臨床療效［J］.中國介入心臟病學雜志，2013，2（6）：374－376.

［6］ Anderson SD，Shah NK，Yim J，etal.Efficacy and safety of ticagrelor：A reversible P2Y12receptor antagonist［J］.Ann Pharmacother，2010，44（15）：524－537.

［7］ Wittfeldt A，Emanuelsson H，Brandrup－Wognsen G，etal.Ticagrelor enhances adenosine－induced coronary asodilatory responses in humans［J］.J Am Coll Cardiol，2013，61（4）：723－727.

［8］ Anderson JL，Adam CD，Antman EM，etal.ACC／AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina／non ST－elevation myocardial infarction［J］.Circulation，2007，14116（7）：e148－304.

［9］ 張云梅，張宏，趙艷，等.替格瑞洛治療PCI術后支架內血栓的臨床觀察分析［J］.中國醫藥指南，2014，12（6）：130－131.

［10］ Daniela IR，Pharm D，James JN，etal.Treatment options for patients with poor clopidogrel response［J］.Cardiology in Review，2013，21（6）：309－316.