系統化自我管理教育對2型糖尿病病人代謝指標和低血糖事件的影響

王麗娟，高俊香，張 興，王紅紅，張 玥

糖脂代謝紊亂是糖尿病合并心腦血管疾病的主要危險因素。自我管理教育可以提高糖尿病病人自我管理行為能力，改變不良的生活方式，提高代謝指標達標率，減緩并發癥的發生。自我管理教育是通過不同的教育形式使病人了解疾病的形成、自我管理、疾病的相關因素以及通過行為的改變來延緩和控制疾病的發展，讓病人學會確定目標和調整心理狀態以及解決問題，提高自身的管理能力［1］。美國糖尿病協會（ADA）建議，所有糖尿病病人都應獲得按照國家標準實施的糖尿病自我管理教育，并且聲稱沒有系統的糖尿病教育的治療是不能被接受的［2］。本研究通過對糖尿病病人實施系統化自我管理教育干預，評價自我管理教育對住院2型糖尿病病人代謝指標、低血糖發生率的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取某醫科大學內分泌科2012年11月—2013年5月100例2型糖尿病住院病人為研究對象。納入標準：①符合1999年WHO糖尿病診斷標準，臨床醫生確診為2型糖尿病。②年齡＞18歲，生活能自理，具有良好的交流、溝通能力；③簽署知情同意書，自愿參加。排除標準：①1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿病。②合并嚴重心、腦、腎并發癥。③意識不清，語言交流障礙的病人。將入組的病人按照隨機數字表法分為觀察組和對照組。在研究過程中，觀察組退出2例，脫落率4%，對照組退出3例，脫落率6%。觀察組男26例，女22例，年齡32歲～65歲（46.42歲±7.87歲），病程（4.87±1.77）年；對照組男25例，女22例，年齡33歲～64歲（47.21歲±7.25歲），病程（4.70±1.40）年。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組采用常規糖尿病健康教育。健康教育內容由本科糖尿病教育護士根據《中國糖尿病教育指南》制定，除個體化床旁教育，本科教育團隊每周一、五采用多媒體集體授課，內容涵蓋自我管理知識和技能：飲食、運動、藥物、血糖監測、胰島素注射、低血糖預防及救治、并發癥的危害及防治。病室內放糖尿病宣傳手冊，供病人學習。出院后電話隨訪2次。觀察組在對照組基礎上實施由主管醫生、教育護士、營養師、心理咨詢師、糖尿病足傷口治療師組成的教育團隊進行系統化自我管理教育，具體實施方案如下：

1.2.1.1 自行設計紙質版《糖尿病病人健康檔案》教育護士負責對病人進行自我管理行為現狀的評估，住院期間及出院后在醫務人員的指導下，由病人記錄飲食、運動、用藥、監測、不良事件（高低血糖、遺忘服藥及注射胰島素等）及代謝指標復查的日期。教育團隊編寫書面材料《糖尿病病人自我管理實踐指南》，內容除介紹糖尿病治療護理相關知識外還包括常見的認識誤區：飲食誤區、應用胰島素和口服藥的誤區、血糖監測的誤區 。病人人手一冊《糖尿病病人自我管理實踐指南》，可隨時查看學習其中的相關內容，增強應對的能力。

1.2.1.2 系統化自我管理教育實施流程 ①飲食教育：主任醫師、營養師、教育護士與病人在營養食堂親身體驗。主食如肉、蛋、奶、蔬菜的份數，具體量化到多少克，比如生米、生面蒸熟后的重量；并且能同類食物熱量交換。應酬、社交飲酒的量；親自品嘗少油、清淡飲食；一個礦泉水瓶蓋鹽的重量為6g，每天不能超量。一日三餐分配親自操作，在體驗中學習。②運動教育：運動頻率、運動量以及運動前后注意事項。在病人血糖、血壓平穩的前提下選擇適合自己的有氧運動（快走、慢跑、爬樓梯、跳舞等），每天餐后1h堅持運動30 min，休息30min測血糖，體驗運動降低餐后血糖的喜悅，達到鍛煉身體的目的。循序漸進，持之以恒。③藥物指導：出院前教育護士檢查病人是否熟知自己所服用藥物、胰島素的種類、劑量、用法、藥物副反應、保存注意事項，提醒病人出院后不要隨意調藥、停藥。④胰島素注射與血糖監測技能采用示教與反示教，發現問題，及時當場解決，做到熟練掌握注射技能，符合規范；⑤低血糖的防治：病人低血糖的癥狀，進食食物的種類、分量、再次監測血糖的時間，由病人親自講解，同伴互相探討，教育護士確認是否正確，還要掌握個體化監測血糖頻率。⑥足部護理：教育護士準備不同水溫的水桶；不同質地、不同顏色的毛巾，襪子、鞋子；病人親自選擇，護士確定是否正確并說明原因。⑦并發癥危害體驗：利用模擬工具讓病人體驗糖尿病視網膜病變、腦血管病變、四肢遠端血管、神經病變、糖尿病足并發癥帶來的不便，認識后果的嚴重性，引起重視。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 測定糖化血紅蛋白含量、達標率及血脂指標

分別于干預前及干預后測定病人糖化血紅蛋白、血脂水平 ［總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）］，由護士采集靜脈血送檢。依據2010年《中國2型糖尿病防治指南》，HbA1c＜7%為控制目標。

1.2.2.2 低血糖評定 2005年美國糖尿病學會（ADA）將低血糖分為兩型，①癥狀性低血糖：臨床典型低血糖發作，伴有典型低血糖癥狀且血糖＜3.9 mmol／L；②相對低血糖：有典型低血糖癥狀，但血糖＞3.9mmol／L。

2 結果

2.1 干預前后兩組病人糖化血紅蛋白水平及達標率比較（見表1）

表1 干預前后兩組病人糖化血紅蛋白水平及達標率比較 %

2.2 干預后兩組低血糖發生率比較（見表2）

表2 干預后兩組低血糖發生率比較 例（%）

2.3 干預前后兩組血脂指標比較 （見表3）

表3 兩組病人干預前后血脂比較 mmol／L

3 討論

3.1 系統化自我管理教育模式對糖尿病病人意義 2型糖尿病發病率的升高及嚴重的并發癥已越來越引起人們的關注，到目前為止，糖尿病病人與非糖尿病病人相比，發生冠心病（CVD）的危險增加了40%，發生急性缺血性腦卒中的危險增加了60%，發生缺血性心血管病的危險增加了100%［3，4］。有研究顯示，自我管理行為干預可以幫助病人在知識、信念的基礎上建立院外健康行為模式，提高病人飲食、運動以及藥物治療的依從性，改變病人不良的生活習慣，控制或延緩糖尿病急性、慢性并發癥的發生和發展，提高生活質量［5］。在美國對糖尿病教育者和教育項目實施雙重認證制度，從而保證教育的質量［6］。本研究系統化自我管理教育借鑒此方法，強調通過以認證教育護士為主導的醫生、營養師、心理咨詢師、糖尿病傷口護理師的團隊合作來提高病人自我管理行為的能力，有與之匹配的教材《糖尿病病人自我管理實踐指南》，紙質版《糖尿病病人健康檔案》，注重的是病人的全程參與，情景體驗式的學習，提高應對技能。

3.2 系統化自我管理教育模式明顯改善了代謝指標

本研究結果顯示，干預后觀察組血脂、糖化血紅蛋白水平低于對照組，糖化血紅蛋白達標率明顯高于對照組。提示，系統化自我管理教育模式在改善血糖、血脂方面更具優勢，有助于血糖、血脂的穩定達標。病人住院后對其進行全面評估，包括病人的一般情況、身體狀況、并發癥、居家的日常飲食、運動習慣、血糖監測情況、藥物治療情況、家庭支持系統、心理情況等。并根據評估結果及治療需要與其一同確定教育需求，制訂教育計劃，為病人建立健康檔案。病人人手一冊《糖尿病病人自我管理實踐指南》，可隨時查看學習其中的相關內容，增強了應對技能。國內研究顯示，利用同伴教育［7］、體驗式健康教育［8］等可以提高病人自我管理能力，降低血糖。本研究采用情景體驗式學習、示教與反示教、同伴教育、危害體驗及出院前知識、應對技能檢測、院外隨訪教育形式，使自我管理教育做到了連續性，使病人更容易做到飲食控制、規律運動、遵醫囑用藥、血糖監測、足部護理、高血糖及低血糖的預防及處理，從而改善了病人糖化血紅蛋白及血脂水平。

3.3 系統化自我管理教育模式可有效降低糖尿病病人低血糖的發生率 低血糖是糖尿病病人降糖治療過程中的常見不良反應，低血糖的發生不僅影響了病人血糖達標也直接危害了糖尿病病人的機體健康，嚴重低血糖還可以導致心腦血管意外等并發癥，甚至危及病人生命，一次嚴重低血糖的發生或其誘發的心腦血管事件可能會抵消病人血糖長期穩定所帶來的益處。本研究結果顯示，干預后觀察組病人低血糖發生率明顯低于對照組，說明系統化管理教育模式可有效降低低血糖事件發生率。自我血糖監測能夠明顯減少低血糖的發生率，并能及時發現病人低血糖及時救治，及時調整治療方案及飲食量和運動強度。本組住院期間采用同伴教育使病人了解低血糖的癥狀、危害、救治辦法，教育團隊采用示教與反示教形式提高病人監測技能，與病人一起分析發生低血糖的原因，低血糖發作后15min再次測血糖，檢測食物的種類、重量，記錄在健康檔案中，以便調整治療方案，從而降低了低血糖的發生率。

綜上所述，2型糖尿病是一種與生活方式密切相關的慢性、終身性代謝性疾病，系統化自我管理教育可提高病人自我管理行為能力，改善代謝指標。本研究結果表明，系統化自我管理教育以病人為中心，采用多學科教育團隊開展的有與教育匹配的教材，采用多種教育形式，有效地改善了血糖、血脂指標，降低了低血糖發生率。但在實踐過程中發現，健康教育是每個護士的職責，有認證資格的護士應統一培訓，以較高水平的專業知識和技能服務于病人，還需延長隨訪時間，檢驗系統化教育模式的長期效果，為慢性病的管理模式提供參考價值。

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［5］ 毛慶華.糖尿病病人自我管理行為研究［J］.全科護理，2010，8（4C）：1069－1071.

［6］ 樓青青，朱偉燕.從美國的二重認證反思我國的糖尿病教育［J］.護理與康復2008，7（9）：647－649.

［7］ 夏麗芳，孫海霞，汪曉霞，等.同伴互動支持模式在糖尿病患者自我管理中的應用［J］.中華現代護理雜志，2011，17（28）：3356－3358.

［8］ 張育平，葉翠英，趙儀.體驗式健康教育對老年2型糖尿病患者自我管理能力的影響［J］.中華現代護理，2012，18（7）2012－2013.