運(yùn)動想象足背屈聯(lián)合輔助站立平衡訓(xùn)練對腦卒中偏癱早期病人下肢運(yùn)動功能康復(fù)的影響

方 梅，雷 艷，劉 恒，杜美芳，鄭粵湘，黃麗容

世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，中國腦卒中發(fā)病率比美國高出近1倍［1，2］。在2013年中國腦卒中大會上公布世界衛(wèi)生組織MONICA的研究數(shù)據(jù)顯示，我國腦卒中發(fā)生率正以每年8.7%的速度上升，成為傷殘的首要原因。步態(tài)障礙是殘疾的重要因素，病人是否具有良好的步行能力直接關(guān)系其生活的獨(dú)立性；改善步態(tài)是提高生活質(zhì)量的主要途徑之一，重獲行走能力是最常見的偏癱康復(fù)的既定目標(biāo)［3，4］。改善偏癱病人下肢運(yùn)動功能，不僅需要康復(fù)治療師的康復(fù)治療，還需要病房護(hù)士專業(yè)的連續(xù)康復(fù)護(hù)理，以保證病人的持續(xù)康復(fù)。本研究小組對腦卒中偏癱早期的病人采取了在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動想象足背屈聯(lián)合輔助站立平衡訓(xùn)練的延續(xù)康復(fù)護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月—2014年5月我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院病人。選擇首次發(fā)病，符合第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診為腦出血或腦出血術(shù)后、腦梗死或腦梗死溶栓介入術(shù)后由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入康復(fù)科的腦卒中恢復(fù)早期病人。病人經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)外科對癥治療后，病程在20d至3個月內(nèi)，生命體征穩(wěn)定，意識清楚，一側(cè)肢體癱瘓，無明顯認(rèn)知障礙及感覺性失語，可執(zhí)行一般性指令。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定，有認(rèn)知功能障礙和感覺性失語，合并有嚴(yán)重心、肝、腎及感染等疾病及顱腦外傷后的病人。納入病例采用類實(shí)驗(yàn)設(shè)計，簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。將60例腦卒中偏癱病人按入院順序編號，奇數(shù)為常規(guī)訓(xùn)練組，偶數(shù)為聯(lián)合訓(xùn)練組，每組30例。常規(guī)訓(xùn)練組男18例，女12例，年齡（50.15±6.85）歲，右側(cè)癱瘓14例，左側(cè)癱瘓16例；聯(lián)合訓(xùn)練組男20例，女10例，年齡（52.25±5.58）歲，右側(cè)癱瘓12例，左側(cè)癱瘓18例。兩組病人年齡、性別、病變性質(zhì)、病情、病程及康復(fù)介入時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法及分組 兩組病人均給予常規(guī)康復(fù)治療，由康復(fù)治療師進(jìn)行偏癱肢體綜合訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、肌力耐力訓(xùn)練、跟腱牽伸訓(xùn)練、電子生物反饋以及傳統(tǒng)推拿、針灸等康復(fù)治療，每日1次，每次每項(xiàng)20min，周日休息，連續(xù)6周。聯(lián)合訓(xùn)練組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上在病區(qū)內(nèi)給予運(yùn)動想象足背屈及輔助站立平衡訓(xùn)練，每日1次，每次40min，連續(xù)6周?？祻?fù)治療由康復(fù)治療師及針灸推拿師執(zhí)行，病房延續(xù)康復(fù)護(hù)理由護(hù)士執(zhí)行，護(hù)士長帶隊(duì)，成員經(jīng)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)考核通過，康復(fù)評定由選定的1名專業(yè)康復(fù)治療師進(jìn)行。

1.2.1.1 想象足背屈訓(xùn)練方法 運(yùn)動想象療法于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束30min后在安靜房間進(jìn)行，并配有1名家屬全程陪同。①訓(xùn)練前準(zhǔn)備：訓(xùn)練前向病人詳細(xì)說明訓(xùn)練的目的、方法及注意事項(xiàng)，并簽署同意書，指導(dǎo)病人先做健側(cè)肢體的足背屈活動，使其掌握對患側(cè)進(jìn)行運(yùn)動想象的內(nèi)容，建立運(yùn)動的意念和努力的目標(biāo)。②訓(xùn)練方法：病人置于安靜的房間并閉目仰臥于床上，播放輕音樂，先放松2min～3min再進(jìn)行運(yùn)動想象訓(xùn)練。訓(xùn)練員發(fā)出指令，雙下肢協(xié)助稍屈髖屈膝，膝下可墊軟枕，用力背屈踝關(guān)節(jié)和足趾，雙足跟踏于床面，盡量維持?jǐn)?shù)秒后放松，可以放松伸直踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)1min～2min，然后繼續(xù)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和足趾的收縮背屈，病人閉目充分地想象做足背屈動作，同時健側(cè)帶動患側(cè)，邊想象運(yùn)動邊為自己數(shù)數(shù)，反復(fù)訓(xùn)練，維持?jǐn)?shù)秒后放松，繼續(xù)訓(xùn)練。訓(xùn)練員床旁指導(dǎo)并鼓勵病人，及時表揚(yáng)病人完成動作的情況，最后利用2min～3 min引導(dǎo)病人從想象的情境中回到病房，將注意力重新集中于自己身體和周圍的環(huán)境，讓其感覺身體的變化，聽周圍環(huán)境的聲音，最后訓(xùn)練員倒數(shù)10s完畢時讓病人睜開眼睛，體驗(yàn)訓(xùn)練效果，訓(xùn)練結(jié)束［6－8］。每日1次，每次20min，想象運(yùn)動結(jié)束后再進(jìn)行輔助站立平衡訓(xùn)練，連續(xù)6周。

1.2.1.2 輔助站立平衡訓(xùn)練 病人無體位性低血壓，且股四頭肌肌力≥3級，腓腸肌及比目魚肌肌張力＜2級，可協(xié)助病人下床，正確體位轉(zhuǎn)移，在活動區(qū)間協(xié)助進(jìn)行簡易直立站板靜態(tài)站立訓(xùn)練，由護(hù)士及家屬協(xié)助?；甲憧杉哟髯沲壮C形器，指導(dǎo)足跟盡量著地，膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定性，指導(dǎo)病人收縮股四頭肌和脛前肌，雙上肢平放于臺面支撐，站立時間以病人可耐受為度，一般每次20min，每日1次，連續(xù)6周。根據(jù)下肢運(yùn)動能力的進(jìn)展程度可逐步指導(dǎo)病人在站立同時進(jìn)行有意識的前后左右各個方向重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，或加用斜板站立再過渡到平衡杠內(nèi)步行訓(xùn)練等［9，10］。

1.2.2 評價方法 兩組病人均在訓(xùn)練前及訓(xùn)練6周后進(jìn)行康復(fù)評定，由選定的1名專業(yè)康復(fù)治療師進(jìn)行。①采用簡易 Fugl－Meyer運(yùn)動量表 （Fugl－Meyer assessment，F(xiàn)MA）的下肢部分評價下肢運(yùn)動功能，共17項(xiàng)，每項(xiàng)分3個等級，分別計0分、1分、2分，最高分為34分；得分越高，反映分離運(yùn)動越好；組內(nèi)相關(guān)系數(shù)＞0.98［11，12］。②徒手肌力檢查足背屈肌群的肌力（manual muscle testing，MMT）（以脛前肌為核心評價指標(biāo)），按Lovett分級及肌力補(bǔ)充分級法分為0級～5＋級［11，12］。③Tinetti步態(tài)評估量表（Tinetti gaitassessment，TGA），包括8項(xiàng)內(nèi)容，總分12分；分?jǐn)?shù)越高，表示步行質(zhì)量越好［11，12］。④采用Berg平衡量表，評估平衡功能，Berg平衡量表共14項(xiàng)，每項(xiàng)按5個等級計分（0分～4分），最高累計分為56分，得分越高反映平衡功能越好［11，12］。

2 結(jié)果

MMT評分：兩組治療前均為1級～2級，治療后均為3級～4級。其他評分見表1。

表1 兩組治療前后FMA及MMT評分比較 分

3 討論

腦卒中后主要功能障礙表現(xiàn)為認(rèn)知、言語、吞咽、運(yùn)動、感覺、情緒、心理等功能障礙。在下肢運(yùn)動功能障礙中足下垂和足內(nèi)翻不僅引起外觀畸形，更嚴(yán)重的是影響平衡、行走和日?；顒幽芰Γ?3－15］。近年來，國內(nèi)外對運(yùn)動想象療法在腦卒中偏癱病人上肢、下肢康復(fù)中的研究逐漸增多，腦部影像測量技術(shù)（fMRI）已進(jìn)一步證實(shí)了運(yùn)動想象療法在腦卒中偏癱病人康復(fù)中的療效［6－8，16］。但具體運(yùn)動想象足背屈訓(xùn)練對腦卒中偏癱下肢足下垂和足內(nèi)翻的預(yù)防作用以及步行步態(tài)、平衡能力的研究甚少。同時，偏癱病人由于站立平衡能力差，患肢負(fù)重能力不足，患側(cè)下肢屈髖屈膝能力欠佳，是容易造成偏癱異常步態(tài)的主要因素。因此，腦卒中的平衡功能訓(xùn)練對于提高病人的平衡能力、改善病人偏癱步態(tài)起到非常重要的作用［9－10，17］?？祻?fù)是一個系統(tǒng)工程，不僅有?？漆t(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師，而且康復(fù)護(hù)理占有重要的地位。對腦卒中偏癱病人進(jìn)行早期病房延續(xù)康復(fù)護(hù)理，能有效改善病人功能障礙程度，減輕并發(fā)癥的發(fā)生率，使康復(fù)治療得以延續(xù)，鞏固和提高綜合康復(fù)效果，提高了病人生活能力和生存質(zhì)量［18－20］。

本研究結(jié)果提示，病房延續(xù)康復(fù)護(hù)理中的運(yùn)動想象足背屈聯(lián)合輔助站立平衡訓(xùn)練對腦卒中偏癱病人下肢運(yùn)動功能恢復(fù)具有明顯的促進(jìn)作用，病人的下肢運(yùn)動能力、足背屈肌群的肌力、步行步態(tài)及平衡能力均較治療前有明顯改善（P＜0.01），且組間比較，聯(lián)合治療組較常規(guī)治療組明顯改善（P＜0.01），且安全性能好。通過詳細(xì)指導(dǎo)及反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練后，病人及家屬容易配合和學(xué)習(xí)，為出院以后的家庭康復(fù)和社區(qū)康復(fù)做好鋪墊，有效補(bǔ)充臨床治療師康復(fù)治療時間和區(qū)間的不足，是一種有力拓寬三級康復(fù)體系的具體項(xiàng)目行為［21，22］，值得臨床康復(fù)護(hù)理進(jìn)一步推廣。

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