繼發性甲狀旁腺功能亢進手術術中快速甲狀旁腺激素測定33例臨床分析

韓樹坤

繼發性甲狀旁腺功能亢進手術術中快速甲狀旁腺激素測定33例臨床分析

韓樹坤

目的探討術中甲狀旁腺激素（PTH）測定在繼發性甲狀旁腺功能亢進手術中的應用效果。方法33例患者術中應用甲狀旁腺激素測定指導繼發性甲狀旁腺功能亢進甲狀旁腺次全切除術， 分析患者術前、術后相關并發癥和血液指標變化。結果術后30例患者符合手術成功標準， 甲狀旁腺激素恢復正常， 與術前相比， 血磷、血鈣均下降（P＜0.01）。結論術中甲狀旁腺激素測定指導繼發性甲狀旁腺功能亢進手術是安全有效的方法。

繼發性甲狀旁腺功能亢進；甲狀旁腺激素；手術

慢性腎臟病繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism， SHPT）， 是指慢性腎臟病出現腎功能減退時由于1， 25（OH）2D3減少、高血磷、低血鈣等因素刺激甲狀旁腺使之增生肥大并分泌過多的甲狀旁腺激素， 所引起的鈣、磷和骨代謝紊亂及心血管、神經肌肉、皮膚等多系統損傷的一組臨床綜合征。其升高的PTH加重鈣、磷和骨代謝紊亂， 可引起多系統病變， 與慢性原有腎臟病互為因果構成惡性循環，是導致患者死亡的獨立危險因素。近年來隨著透析患者生存期的延長， 需要甲狀旁腺切除術治療SHPT患者數量明顯增加。傳統甲狀旁腺次全切除手術是切除了1/2的甲狀旁腺，易造成持續性和復發性甲狀旁腺功能亢進或甲狀旁腺功能低下。繼發性甲狀旁腺功能亢進的手術行術中甲狀旁腺激素測定（intraoperative parathyroid hormone assay ， IOPTH）， 在國外已廣泛應用于SHPT手術并取得成功， 國內也有少數文獻報道。此方法能夠在術中監測殘留的甲狀旁腺的分泌功能， 可及時終止手術， 并避免SHPT患者術后出現甲狀旁腺功能亢進復發或低下。本研究總結了2012年7月～2014年7月期間遼陽市中心醫院腫瘤外科收治的SHPT患者33例， 均采用上述方法指導手術， 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例患者， 男16例， 女17例， 年齡32～73歲， 平均年齡（45.5±11.8）歲。均行血透， 透析時間17～160個月， 平均透析時間（83.2±52.3）個月。33例均表現為嚴重骨痛。

1.2 手術適應證及手術方法 適應證：①高水平甲狀旁腺激素（iPTH＞800 pg/ml， 正常值10～60 pg/ml， 放射免疫法測定）。②活性維生素D治療抵抗或無效。③影像學檢查發現有1個以上旁腺明顯增大（＞1 cm）。④放射學檢查發現有纖維性骨炎或骨代謝指標， 提示高轉運骨代謝。本組均全身麻醉下行雙側頸部探查， 依據先右后左， 自下而上的順序探查甲狀旁腺的所在位置， 行甲狀旁腺次全切除術。

1.3 IOPTH方法 采集血樣為周圍靜脈血， 抽取3 ml/次置乙二胺四乙酸抗凝管（EDTA試管）中送檢。第一次采血時間：麻醉后切開皮膚前。所測得的PTH值為PTH0；第二次采血時間：最后一個旁腺次全切除后10 min。所測得的PTH值為PTH10。PTH10除以PTH0后算得PTH的下降百分比， 即 PTH10/PTH0。PTH化驗采用電化學發光法， 試劑盒由瑞典羅氏公司提供。檢查時間約20 min， 正常參考值16～65 pg/ml。

1.4 療效評定評價 參照Seehofer D［1］研究中的IOPTH測定方法及手術成功標準。手術成功標準：①PTH10≤150 pg/ml；②PTH10/PTH0≤30%。符合上述其中一條即終止手術。測定患者術前、術后1 d、術后7 d的PTH、血鈣及血磷指標。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

33例患者中的3例IOPTH比＞30%， 其余均符合上述標準， 手術成功率為90.9%。在成功手術的30例中， PTH0 621.8～3875.0 pg/ml， 平均（1886.3±1264.6）pg/ml， PTH10 154.3～1013.0 pg/ml， 平均（421.8±242.6）pg/ml。PTH10/PTH0為（15.8± 5.26）%（＜30%）。30例手術成功患者術前、術后第1天、術后第7天的PTH、血鈣、血磷變化見表1。

表1 30例手術成功患者術前術后PTH、血鈣、血磷變化（ x-±s）

3 討論

目前我國慢性腎臟病合并繼發性甲狀旁腺功能亢進發病率可高達80%， 隨著長期存活的透析人群逐漸增多， 其嚴重性、危害性日益增多。其中50% SHPT患者對藥物治療不敏感， 許多患者表現為嚴重骨病合并心血管等多系統損傷癥狀，嚴重者伴身高縮短或身體畸形， 必須行甲狀旁腺切除手術治療才能阻止病情進展［2］。PTH是甲狀旁腺主細胞分泌的含有84個氨基酸的直鏈肽， 正常人血漿PTH濃度為10～50 ng/L，半衰期多＜10 min。PTH的主要生理作用是維持細胞外液鈣的濃度， 主要表現在以下幾個方面：①通過腎臟保存鈣；②自骨釋放鈣；③自腸道吸收鈣；④促進血磷酸鹽下降。甲狀旁腺的生理功能是通過PTH作用于體內以骨和腎臟為主要靶器官而發揮其功能的。一般來說， 對腎臟的作用最快， 對骨的作用較慢， 2～3 h才能測出血清鈣濃度的變化。PTH通過動員骨鈣釋放入血、促進腎臟“保鈣排磷”而使血清鈣濃度升高， 與體內降鈣素的作用相對應， 共同維持血清鈣的穩定。SHPT晚期甲狀旁腺會對低血鈣失去反饋， 會表現為高血鈣和高磷血癥。慢性腎衰患者發生顯著的高磷血癥時可直接引起嚴重的低鈣血癥和繼發性甲狀旁腺功能亢進癥。此外高磷血癥本身可作用于PTH基因表達的轉錄后機制刺激甲狀旁腺激素合成。專家共識指出：經過規范的藥物治療仍不能控制的伴有高鈣、高磷的嚴重繼發性繼發性甲狀旁腺功能亢進患者， iPTH 1000 pg/ml， 以及經放射性核素或超聲檢查證實存在甲狀旁腺腺瘤或結節者， 建議實施甲狀旁腺手術。而甲狀旁腺切除術的方法多種多樣， 包括次全切、全切等， 傳統手術方式的選擇決定于術者的判斷。而IOPTH測定方便快捷， 可以快速準確的指導手術切除范圍。本研究結果與國內劉新杰等［3］研究IOPTH 在SHPT手術中應用效果類似。目前國內IOPTH在SHPT手術中應用價值的臨床研究尚缺乏大宗病例分析和長期追蹤報道。盡管近年來關于繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的臨床研究取得了取得了顯著進展， 仍有約60%的患者PTH、血鈣和血磷沒有得到適當的控制， 臨床綜合征的進展不能得到有效的阻斷。因此SHPT的有效治療仍有待進一步的研究和解決。

［1］ Seehofer D， Rayes N， Klupp J， et al.Predictive value of intact parathyroid hormone measurement during surgery for renal hyperparathyroidism.Langenbecks Arch Surg， 2005， 390（3）:222-229 .

［2］ 張建榮， 張凌.慢性腎臟病繼發性甲旁亢.北京：人民軍醫出版社， 2010:143.

［3］ 劉新杰， 嚴文輝.甲狀旁腺激素測定在繼發性甲狀腺功能亢進手術中的臨床應用.中國普通外科雜志， 2009， 18（5）:477-480.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.036

2014-11-04］

111000 遼陽市中心醫院腫瘤外科