腹腔鏡與開腹直腸癌全系膜切除術近期療效和并發癥分析

張曉勇

腹腔鏡與開腹直腸癌全系膜切除術近期療效和并發癥分析

張曉勇

目的對比分析腹腔鏡與開腹直腸癌全系膜切除術的手術近期效果和并發癥。方法60例直腸癌患者， 隨機分為觀察組和對照組， 各30例， 觀察組采取腹腔鏡手術， 對照組采取開腹手術， 觀察記錄兩組的療效以及術后并發癥情況。結果觀察組術中出血量、術后排氣時間、住院時間明顯少于對照組， 差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的并發癥發生率明顯低于對照組， 差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論腹腔鏡直腸癌全系膜切除術臨床療效確切， 優于常規開腹手術， 值得臨床應用推廣。

腹腔鏡；開腹；直腸癌；全系膜切除術；并發癥

直腸癌治療原則是根除腫瘤， 減少復發率。直腸癌全系膜切除術提高了保肛率， 有助于確保患者術后的良好生活質量［1］。微創技術的發展推動了腹腔鏡手術的突破性進展。本文對腹腔鏡全系膜切除術和開腹全系膜切除術對直腸癌患者的臨床療效和并發癥進行了分析， 以供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年10月～2014年6月收治的直腸癌患者60例， 男33例， 女27例， 年齡32～76歲， 平均年齡53.5歲；術前經過肛門指檢、結腸鏡檢查和鋇灌腸檢查確診；腫瘤距肛緣5～13 cm， 平均距離7.5 cm；其中黏液腺癌13例， 低分化腺癌10例， 中分化腺癌37例；入選的所有患者均為Ⅰ期與Ⅱ期直腸癌患者， 排除伴有心、肺、腎、腦等臟器功能嚴重不全者、腫瘤直徑＞6 cm者、有惡性腫瘤病史患者、腹腔與其周圍組織存在較多粘連者以及有腸梗阻者。根據隨機數字表法將60例直腸癌患者隨機分為觀察組和對照組， 每組30例。兩組患者性別、年齡、病理分期、腫瘤類型等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照直腸全系膜切除術原則實施開腹手術。術前1 d患者需要每天口服腸道清洗液3000 ml、甲硝唑0.4 g/次， 3次/d、慶大霉素4萬U/次；利用氣管插管對患者實施全身麻醉， 切除整塊腫瘤， 保留患者的盆腔植物神經；術中常規應用抗生素。

首先將直腸乙狀結腸的左側系膜、右側系膜分離， 然后分離直腸后壁， 沿骶前間隙進行分離至肛提肌水平或腹膜折返；在分離過程中要注意對盆叢神經和腹下神經的保護。根據患者的具體情況， 進行腹會陰聯合直腸癌切除或保肛手術；利用荷包吻合器和關閉器進行保肛手術的腸斷吻合。

1.2.2 觀察組 術前準備、麻醉方式同開腹手術。患者取截石位， 切口位于臍上方10 mm處， 放置觀察孔腹腔鏡；在右下腹12 mm處放置主操作孔超聲刀， 在臍右下方和左下方5 mm處分別做輔助操作孔。

進行常規腹腔探查， 明確腫瘤的位置、大小、周圍粘連及浸潤情況或是否有遠處轉移。用超聲刀將腹主動脈前的腹膜剪開， 沿著主動脈分離至十二指腸下緣， 將淋巴組織及周圍脂肪清除；利用夾血管切斷腸系膜下動脈和胰腺下緣的腸系膜下靜脈；由內向外分離左半結腸， 注意保護左側顯露的生殖血管和輸尿管；將左半結腸外側腹膜剪開， 向上匯合至脾下極［2］。沿著腸系膜下血管游離， 將左結腸動脈管干切斷， 避免損傷動脈弓；用超聲刀在骶前間隙對直腸后壁進行銳性游離， 保留自主神經；切斷側韌帶， 將直腸前壁分離，直腸遠端吻合處顯露縱肌層， 后方分離沿骶前間隙至超過尾骨尖， 在肛尾附著處將直腸系膜完全切除， 顯露肛提肌；利用切割縫合器斷離腫瘤下緣2～5 cm處的直腸；將近端腸管取出并切除8～10 cm， 在近端結腸處放置釘鉆頭進行荷包縫合， 然后還納腹腔并將切口縫合， 重建氣腹；在腹腔鏡引導下由肛門置入吻合器， 吻合低位結腸；利用切割吻合器在乙狀結腸下段將腸管斷離， 在腹腔鏡下將腹膜外隧道分離， 并在腹膜外造口。

1.3 觀察指標 手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間、并發癥情況以及淋巴結清掃情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

兩組手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；但觀察組術中出血量、術后排氣時間、住院時間明顯少于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組手術淋巴結清掃數量比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后3例患者出現并發癥， 2例吻合口瘺、1例吻合口出血， 對照組術后11例患者出現并發癥， 2例吻合口瘺、2例吻合口出血、4例切口感染、3例腸梗阻， 觀察組的并發癥發生率明顯低于對照組， 差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

治療直腸癌的手術方法必須遵循直腸全系膜切除術的原則［3］。通過腹腔鏡直腸癌全系膜切除手術， 不僅能夠完整切除直腸周圍的淋巴組織和脂肪， 還保留了盆腔神經， 術中出血量少， 術后排氣時間短， 患者胃腸功能恢復較快， 減少了住院時間， 有利于減輕患者經濟負擔；此外， 腹腔鏡微創手術的創傷小、并發癥較少、患者耐受性高， 與開腹手術相比， 下緣陰性率同樣為100%， 能夠徹底根治直腸癌；由于腹腔鏡具有放大功能， 在其引導下， 術中能夠準確識別例如盆腔神經等關鍵結構， 有利于清晰顯示解剖結構， 使操作更加精準， 可以對手術區域進行多方向觀察， 從而徹底切除腫瘤病灶， 提高了保肛率；手術照明系統的優化， 與常規開腹手術相比， 可以切除低位腫瘤并實現超低位的分離與吻合；在將腸管拖出時， 利用塑料薄膜將病變腸管包繞， 能夠避免切口種植， 有助于提高治療效果， 保證患者治療后的生活質量；而超聲刀具有空洞化效應， 可以實現精細化切除， 有利于保護血管和盆叢神經， 避免損壞骶靜脈叢， 減少手術時間， 充分顯示了腹腔鏡直腸癌全系膜切除術的優越性。

表1 觀察組和對照組手術結果對比［ x-±s， n（%）］

本次研究結果表明， 觀察組實施腹腔鏡直腸癌全系膜切除手術， 與對照組實施的開腹直腸癌全系膜切除手術相比，手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）， 說明腹腔鏡手術并沒有增加治療難度；觀察組術中出血量較少， 說明腹腔鏡手術更加安全可靠；術后排氣時間和住院時間更短、并發癥發生率更小， 說明腹腔鏡手術治療直腸癌的臨床療效顯著， 有助于胃腸功能的快速恢復， 能夠有效改善患者預后， 可作為臨床首選直腸癌根治方案。

［1］ 張進峰.腹腔鏡與開腹直腸癌全系膜切除術近期療效及并發癥分析.中國現代醫生， 2010， 48（35）:178-179.

［2］ 唐榮輝.腹腔鏡與開腹直腸癌全系膜切除術的療效對比.中國醫學工程， 2013， 21（3）:74-77.

［3］ 沙洪存， 洪曉明， 倪開元.腹腔鏡與開腹直腸癌全系膜切除術的對照研究.中華普通外科雜志， 2010， 25（4）:288-290.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.024

2014-11-06］

473000 河南省南陽醫專第一附屬醫院