靜-吸復合麻醉加局部神經阻滯在嬰幼兒疝手術的應用

曹育平 李光梅 陳敬峰 許禮旭

靜-吸復合麻醉加局部神經阻滯在嬰幼兒疝手術的應用

曹育平 李光梅 陳敬峰 許禮旭

疝是多發病、常見病, 疝囊高位結扎術手術時間較短,很多基層醫院醫生均能熟練完成, 但對于嬰幼兒的麻醉處理是很大的挑戰, 既要求麻醉平穩、手術順利, 又要管理好呼吸道、確保患兒的安全。盡管氣管插管全身麻醉是較為安全、有效的麻醉方式, 但嬰幼兒氣管插管因導管細小、易打折,導致吸痰困難；術后氣道水腫均不利于呼吸道管理；且很多基層醫院麻醉機并非專用于小兒, 對插管后的呼吸道管理有困難, 存在安全隱患并易發生呼吸道感染。本方法采用七氟醚吸入誘導麻醉加靜脈全身麻醉維持, 同時髂腹下、髂腹股溝神經阻滯麻醉(未行氣管插管)行疝囊高位結扎術, 麻醉過程平穩：同時加強監護, 呼吸道管理良好, 避免了全身麻醉插管后的不良反應, 獲得了滿意效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行疝高位結扎術患兒65例, 年齡6個月～4歲, 體重7～17 kg, ASAⅠ級, 術前體檢正常, 血常規檢查正常, 近1周內無上呼吸道感染。

1.2 麻醉方法 術晨禁食4～8 h, 入室后給予七氟醚和氧氣混合氣體面罩密閉吸入, 緩慢誘導, 七氟醚濃度6%, 氧流量3～5 L/min。待患兒入睡后, 取頭后仰肩后墊枕體位, 開放靜脈。靜脈開放后將七氟醚濃度減為1.5%～2.5%, 氧流量2 L/min, 開放冠性早幼粒細胞白血病(APL)閥。靜脈注射咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg、舒芬太尼0.05 μg/kg保留自主呼吸。采用0.6%～1.0%利多卡因加0.15%～0.20%羅哌卡因行髂腹下、髂腹股溝神經阻滯, 容量0.3～0.5 ml/kg。術中持續泵入丙泊酚2～3 mg/(kg·h)；術中若患兒有體動或HR增快, 每次加用舒芬太尼0.05～0.10 μg/kg, 或加大吸入七氟醚濃度, 注意呼吸情況, 手術結束前5 min停吸入七氟醚, 手術結束停用丙泊酚。

1.3 監測指標 術中用多功能監測儀連續監測心電圖(ECG)、血氧飽合度(SpO2)、呼吸率(RR)、HR、收縮率(SBP)、監測并記錄麻醉誘導前、誘導后、手術開始后5 min、術畢的HR、SBP、RR、SpO2, 觀察術中體動、呼吸道分泌物阻塞、呼吸抑制、術后蘇醒時的躁動、術后嘔吐等不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒手術時間(30±15)min, 蘇醒時間(10±5)min。所有患兒麻醉誘導前、誘導后、手術開始后5 min、術后的HR、SBP、RR、SpO2差異均無統計學意義(P＞0.05)。有5例手術開始時有體動, 加用舒芬太尼0.05～0.10 μg/kg后, 順利完成手術。見表1。

表1 患兒不同時間點HR、SBP、RR、SpO2的變化(±s)

表1 患兒不同時間點HR、SBP、RR、SpO2的變化(±s)

注：麻醉誘導前、誘導后、手術開始后5 min、術后的HR、SBP、RR、SpO2比較, P＞0.05

項目麻醉誘導前麻醉誘導后手術開始后5 min術后HR(次/min)130.1±0.9118.4±1.0120.0±1.8122.0±6.8 SBP(mm Hg)108.3±4.0 90.8±2.2 90.5±4.1 92.3±3.4 RR(次/min).25.0±3.0.22.0±0.8.22.0±0.5.25.0±1.2 SpO2(%) 99.2±0.7 99.1±0.3 99.5±0.8 98.3±0.9

2.2 患兒術中的體動發生率為5例(7.6%), 加用舒芬太尼0.05～0.1 mg/kg后, 順利完成手術。術中、術后均無呼吸道阻塞、蘇醒期躁動、嘔吐誤吸、呼吸抑制等不良反應發生。

3 討論

區域麻醉在兒科麻醉的地位已得到認可, 尤其是在術后鎮痛及短小手術方面。全身麻醉和區域麻醉是相互補充的,而不是相互排斥的［1］。對于疝囊高位結扎術等患兒, 其理想的麻醉要求是：麻醉前成功靜脈穿刺；誘導蘇醒訊速；術中可不需要肌肉松弛藥；蘇醒后不良反應少。以往小兒麻醉多采用氯胺酮作基礎麻醉, 但氯胺酮麻醉過程中易出現分泌物增加可能導致氣道梗阻或喉痙攣, 術后惡心嘔吐現象發生率高, 與出現幻覺和惡夢現象有關系。七氟醚是新型吸入麻醉藥之一, 血氣分配系數低, 對呼吸道無刺激, 不增加呼吸道分泌物, 氣味容易被患兒接受、無拒吸現象, 是一種對沒有術前用藥的患兒可以較好誘導的醚類麻醉藥, 特別適用于那些不易合作的患兒。6%七氟醚誘導訊速, 不良反應發生率低,已推薦用于兒童的吸入誘導［2］。本組患兒誘導后較誘導前生命體征更平穩。患兒入睡后再進行靜脈穿刺, 能提高穿刺成功率, 并避免了患兒對靜脈穿刺疼痛的恐懼而哭鬧、口鼻分泌物增多等。穿刺成功后加用靜脈復合麻醉維持, 減少了手術和麻醉帶來的心理和行為的不良刺激。

髂腹下和髂腹股溝神經表淺, 局部阻滯操作簡單易行,不良反應及并發癥少, 效果較確切, 明顯減少了全身麻醉藥的用量, 加用羅哌卡因使作用時間延長, 有術后鎮痛作用［3］。術中僅輔助小劑量丙泊酚持續泵入及七氟醚吸入, 鎮靜效果好, 手術開始后患兒生命征無明顯波動。且丙泊酚有助于麻醉后平穩恢復并減少蘇醒期躁動、減少術后惡心嘔吐不良反應的發生率, 且保留自主呼吸, 便于呼吸道管理和用于無專門小兒麻醉機時的小兒麻醉。患兒圍術期生命征平穩, 手術順利, 手術醫師滿意。相較插管全身麻醉而言, 本方法麻醉過程中沒使用肌松藥, 避免了肌松藥的不良反應。

但此方法也存在一些缺陷：①屬于開放法吸入麻醉, 有麻醉氣體的泄漏, 造成手術室環境污染。②髂腹下、髂腹股溝神經阻滯存在一定的阻滯不全, 導致全身麻醉藥應用增多,不易保持有效的自主呼吸。③手術時間不確定時也會出現全身麻醉藥的蓄積導致呼吸道管理上的困難。所以, 患兒從入室到出室均要準備好氣管插管全套設備和吸引裝置, 預防呼吸抑制和氣道分泌物阻塞, 術中注意嚴密觀察呼吸情況, 尤其是在加大七氟醚吸入濃度或加用舒芬太尼時, (在七氟醚麻醉期間存在與劑量相關的潮氣量、呼吸頻率和分鐘通氣量的下降［4］, 一旦出現呼吸抑制、呼吸道管理困難可行手控呼吸, 待自主呼吸恢復即行氣管插管以確保患兒安全。

綜上所述, 七氟醚吸入與小劑量靜脈丙泊酚、咪達唑侖、舒芬太尼聯合應用較全憑氯胺酮麻醉對呼吸、循環影響小,蘇醒快, 無蘇醒期躁動。同時復合髂腹下、髂腹股溝神經阻滯的麻醉方法在嬰幼兒疝手術中安全性高, 有一定的可行性。

［1］ 米勒.米勒麻醉學.北京：北京大學醫學出版社.2006:1768.

［2］ 徐堅, 連慶泉, 陳小玲, 等, 七氟醚用于小兒非住院手術麻醉的可行性.中華麻醉學雜志.2000.20(4):248-249.

［3］ 孟慶云, 柳順鎖.小兒麻醉學.北京：人民衛生出版社.2006.274.

［4］ 杰羅爾德·勒曼, 查爾斯·J·科特, 戴維·J·斯圖爾德.嬰幼兒麻醉及常見綜合征手冊. 北京: 世界圖書出版公司.2013:45.

2014-08-25］

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.106

562400 黔西南州人民醫院麻醉科