一期后路病灶清除、 前后外側椎體間植骨融合內固定治療胸腰椎脊柱結核的療效評價

楊忠奎 唐學鋒 莊文杰 陳實 婁珩 龐文彬

一期后路病灶清除、 前后外側椎體間植骨融合內固定治療胸腰椎脊柱結核的療效評價

楊忠奎 唐學鋒 莊文杰 陳實 婁珩 龐文彬

目的 探討一期后路病灶清除、前后椎體間植骨融合內固定治療胸腰椎結核的臨床療效。方法 對28例胸腰椎結核患者采取一期后路病灶清除、前后椎體間植骨融合內固定術治療。結果 本組患者術后進行12～36個月隨訪, 癥狀均有不同程度的改善。丟失高度平均恢復86.7%, 丟失角度平均恢復89.45%。28例患者均獲得骨性愈合, 無骨質吸收、骨不連、假關節形成及內固定松動、斷釘、斷棒等并發癥發生。采用Kirkaldy-Willis改良評價標準, 本組優25例, 良3例, 優良率為100%。結論 一期后路病灶清除、 前后椎體間植骨融合內固定治療胸腰椎結核是一種安全有效、操作簡便、創傷相對較小、出血較少手術方法, 可有效的穩定脊柱, 且可避開病灶, 對來自椎管后壁的壓迫減壓徹底, 療效滿意, 但要嚴格掌握手術時機及方法。

胸腰椎；脊柱結核；后路手術；植骨融合；內固定

脊柱結核占全身骨關節結核的首位, 其中以椎體結核占大多數, 約占99%。本病好發于兒童及青少年, 致殘率極高,嚴重影響青少年的健康。如診治不及時, 極易累及脊柱的前中柱, 導致椎體破壞, 導致骨破壞、畸形、癱瘓, 因此必須盡早治療, 以減輕危害［1］。脊柱結核的治療主要分為非手術及手術治療, 非手術治療時間長, 特別是石膏固定器需臥床休息, 給患者生活造成諸多不便。而手術治療又存在病灶清除徹底和重建穩定性的難題。但隨著外科手術的發展, 手術已日漸完善, 近年來廣大骨科醫生對暴露充分、病灶清除比較及能重建脊柱牢靠穩定性的前后路聯合手術方式比較認可, 但是此術式技術難度高、創傷大、出血量多等。而對于暴露不夠充分, 病灶清除不夠徹底, 技術要求比較高的單純后路病灶清除、植骨融合內固定術式, 很多人還存有疑慮。本科于2006～2013年對28例胸腰椎脊柱結核患者采用一期后路病灶清除、 前后椎體間植骨融合經椎弓根內固定術治療取得較好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資.2006年5月～2013年8月, 對28例胸腰椎結核患者采用一期后路病灶清除、前后椎體間植骨融合經椎弓根內固定手術治療。其中.12例, 女16例, 年齡18～65歲, 平均年齡37.5歲。病變范圍T5～12者14例, L3～4者2例, L4～5者7例, L5～S1者5例。病程4～36個月, 平均病程11個月。28例患者均以腰背部疼痛為首發癥狀。16例表現為胸腰部持續性疼痛.12例為伴下腰痛及下肢放射痛.4例有下肢肌力降低、痛觸覺減退, 6例患者伴有不同程度的后凸畸形.1例有竇道形成。按Franke L分級：B級7例, C級12例, D級9例。28例患者術前均行X線攝片、CT、MRI檢查等.28例均有椎旁或腰大肌膿腫, 椎管內結核壞死組織占位；椎體不同程度破壞、塌陷、后凸畸形, 后凸角22～35°(平均29.5°), 術前Cobb角為12.5～58.6°, 平均29.3°。血沉(ESR)值為25～86 mm/h, 平均46.3 mm/h。病變累及范圍T6～L1, 其中胸椎(T6～12)9例, 胸腰段(T11～L1)7例, 腰椎(L1～S1)12例, 術前脊髓神經功能按ASIA分級, A級1例、B級2例、C級3例、D級13例、E級9例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者術前做好常規檢查, 均需排除活動性及急性粟粒性肺結核以及其他部位活動性結核。術前均四聯抗結核治療2～4周, 血沉有所下降(＜40 mm/h), 對于癥狀比較重, 有進行性截癱的患者, 血沉指標可放寬到 60 mm/h。中毒情況明顯改善；過于虛弱者予以支持療法, 改善一般情況后予以手術治療。

1.2.2 手術方法 氣管插管全身麻醉, 俯臥, 以病椎為中心行后正中縱行切口, 常規暴露雙側椎板至小關節外側, C型臂X線機透視確認病椎后, 于病椎上、下相鄰的正常椎體上置入椎弓根螺釘。為避免病灶內置釘, 近端和遠端椎弓根螺釘要盡量避開病灶椎體, 可分別往上級下方靠。為防止因脊柱穩定性差導致脊髓進一步損傷, 可先于病變較輕的一側暫安裝內固定棒臨時固定。胸段脊柱結核：根據病灶位置經小關節突或椎弓根進入前方椎體行病灶清除, 為使病灶徹底清除, 可適當延長肋骨內側切除長度, 必要時切斷與同椎間隙同序數的入路側的神經根, 以利于術野的顯露, 術中切忌牽拉胸髓。腰椎及腰骶椎結核：經小關節突進入咬除病椎、下關節突、橫突、椎弓根, 可適當牽開硬膜囊。顯露病椎及上下間盤, 摘除死骨及病變椎間盤, 沿椎體側前方, 對壞死物及肉芽組織清理干凈, 同時行腰大肌膿液沖洗、引流。病灶清除完畢后, 用大量生理鹽水反復沖洗病灶區, 于剩余病椎椎體間鑿出一條狀植骨槽, 將事先準備好的異體骨或自體髂骨置入, 于病變椎間及膿壁內置入2～3 g鏈霉素、異煙肼0.2 g, 安裝預彎成適當前后凸的連接棒(與脊柱生理曲度相符)。利用內固定系統的加壓及撐開作用緩慢矯正脊柱后凸畸形, 再通過C型臂X線機透視檢查糾正情況。徹底沖洗術區, 嚴格止血后, 取自體碎骨植于后方打毛的關節突面。放置引流管, 逐層關閉切口。

1.3 術后處理 術后予抗炎、止血、脫水等常規處理, 密切觀察生命體征的變化及記錄引流物顏色、性質、量。術后2～4 d根據傷口引流量決定引流管拔除, 如有特殊情況可延遲拔管時間。繼續四聯抗結核治療12～18個月, 吡嗪酰胺服藥3 個月, 術.3 周內每周復查血沉、血常規、肝腎功.1 次,以后每2～3個月復查上述生化檢查及X線片。

1.4 評價標準 脊髓神經功能恢復情況采用美國脊髓損傷神經學分類國際標準ASIA 損傷分級評價。臨床效果采用Kirkaldy-Willis改良評價標準評定。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.5 隨訪時間 術后全部獲得隨訪, 時間為12～36個月, 平均隨訪時間18個月。

2 結果

2.1 臨床效果 優25例, 良3例, 優良率為100%。

2.2 術前、術后ASIA評分比較 術后ASIA評分有明顯改善, 見表1。

2.3 手術前、術后及術后3個月血沉(ESR)、Cobb角改善 術前、術后X線片測量對比, 丟失高度平均恢復86.7%, 丟失角度平均恢復89.45 %, 見表2。

表1 患者術前、術后ASIA分級情況(n)

表2 患者術前、術后及術后3個月ESR、Cobb角測量結果(n=28)

2.4 并發癥 所有病例在術后都獲得骨性愈合, 無骨質吸收、骨不連、假關節形成及內固定松動、斷釘、斷棒等并發癥出現。

3 討論

脊柱結核是骨關節系統中最危險的一種類型, 近年來有明顯上升的趨勢。由于本病危險性大, 且可傳染, 因此應盡早治療。非手術治療主要是采用全身抗結核藥治療與局部制動, 此方法無法有效地緩解脊髓受壓、改善神經功能障礙及控制脊柱畸形的發展。目前手術結合藥物治療已經成為脊柱結核的主要治療手段, 并取得了良好的療效。手術治療的主要目的：一是清除病灶, 促進結核愈合；二是解除脊髓壓迫、恢復脊柱的穩定性、矯正畸形以控制病情發展［2］。近年來廣為采用的術式為一期前路病灶清除、植骨融合、后路內固定術, 可以說是一種比較成熟的術式, 是目前大家公認的金標準。前路手術剝離范圍廣、損傷大、失血量多、對患者難受度要求高, 臨床應用具有一定的局限性。近年來, 應用一期后路病灶清除、前后椎體間植骨融合內固定治療胸腰椎結核,發現此種術式效果更佳, 且具有諸多優點［3,4］, 主要表現為以下幾點：①切口少：只需一個切口, 就能夠一期完成病灶清除、椎管減壓術、椎體間植骨融合、矯正畸形, 脊柱穩定性重建, 避免了前路病灶清除時所引起的并發癥；②創傷小：相對前后路手術, 創傷小、并發癥少；③穩定性好：后路固定能夠達到更好的穩定性, 使病變節段重獲穩定, 最大限度的恢復胸腰椎的正常生理曲度及椎間高度；④可同時清理左右兩側病灶；⑤術中術后并發癥少, 手術時間短, 出血量少,住院周期短。

然而并不是所有脊柱結核的患者都適合這樣的手術, 也存在一定局限性：其一, 手術操作者技術要求高, 必須具備前后路聯合術式的能力以及后凸畸形矯正的能力、能夠精確掌握脊柱解剖結構, 以避免硬脊膜破裂導致結核桿菌的擴散,出現嚴重的并發癥。其二, 術中切勿對胸髓牽拉, 以免造成下肢運動功能障礙。其三, 本術式因切口的原因顯露不夠充分, 直視下清除病灶存在一定難度。特別是病灶范圍較廣或合并有較大的椎旁膿腫時, 不易將病灶徹底清除干凈。因此當伴有大的椎旁或腰大肌膿腫且為多節段胸腰椎結核時, 應選擇前后路聯合術式。通過多年來的隨訪研究及臨床實踐,該手術的主要適應證有［5,6］：①正規四聯抗癆治療結核中毒癥狀無緩解, 病椎繼續破壞或膿腫繼續形成增大者；②病灶最好局限在一個節段, 也就是椎體的一個運動單元或不超過一個運動單元的跳躍式脊柱結核, 否則椎體內固定不牢靠,后凸畸形矯正不理想、脊柱失穩現象容易形成；③有較大的死骨形成或出現經久不愈的竇道以及由于寒性膿腫持續存在, 出現脊髓或神經根、馬尾受壓表現, 椎管內、硬膜內外有肉芽腫者；④椎體嚴重破壞塌陷造成脊柱畸形或后凸畸形進行性加重造成脊柱失穩者。

研究認為后路術式的合理性在于它在抗結核治療基礎上, 采用了椎弓根釘固定、前后外側植骨融合術, 可盡早穩定脊柱, 矯正后凸畸形, 椎間植骨融合可靠, 遠期后凸角丟失較少。在手術中所清除的病灶及周圍組織, 可防止結核藥物被阻斷吸收, 最大限度發揮藥物作用［7］。 雖然一期手術能夠基本將病灶清除, 但所有術式的“徹底清除”都是相對的,也是手術最佳的理想狀態, 但仍存在復發的可能。因此建議在手術后應堅持長期、規范化的抗結核治療。

［1］ 張光鉑, 吳啟秋, 關驊, 等.脊柱結核病學.北京:人民軍醫出版社.2007:2-4.241-242.

［2］ 馬遠征, 胡明, 才曉軍, 等.脊柱結核外科治療的探討.中華骨科雜志.2005(25):68-73.

［3］ 劉鵬, 趙建華, 李起鴻.病灶清除植骨融合聯合內固定治療脊柱結核.中國脊柱脊髓雜志.2005.15(7):417-420.

［4］ 賈連順.脊柱結核外科治療的現狀與問題.中國醫刊.2007.42(10):4-6.

［5］ 金大地.再談脊柱結核的外科治療.中華外科雜志.2007.45(8).1225-1226.

［6］ 瞿東濱, 金大地.正確認識脊柱結核病灶清除術.中國脊柱脊髓雜志.2008.18(8):565-567.

［7］ 張宏其, 唐明星, 葛磊, 等.單純經后路一期前方病灶清除、植骨內固定矯形治療伴后凸畸形的高胸段脊柱結核.醫學臨床研究.2008.25(11):1948-1951.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.036

2014-08-25］

556000 貴陽醫學院第二附屬醫院骨一科