痰菌陰性肺結核支氣管鏡檢診斷價值的臨床觀察

雷艷萍 馬恩茂 吳有明 郭桂林 賀衛國 唐一葉

·論著·

痰菌陰性肺結核支氣管鏡檢診斷價值的臨床觀察

雷艷萍 馬恩茂 吳有明 郭桂林 賀衛國 唐一葉

目的 觀察痰菌陰性肺結核支氣管鏡檢的臨床診斷率。方.36例經支氣管鏡檢后確診為肺結核的患者進行觀察, 所有病例均為臨床表現不典型, 反復痰涂片查抗酸桿菌陰性, 經抗感染治療療效不佳, 而影像表現亦難以鑒別。同時, 排除風濕性疾病及心血管疾病。結.36例患者行支氣管活檢, 支氣管肺活檢, 刷檢或支氣管沖洗等方法后.36例病例中32例經支氣管鏡病理活檢明確診斷為肺結核, 占88.89%；13例刷檢后確診, 占36.11%, 包括2例盲刷確診患者；支氣管沖洗液涂片抗酸桿菌陽性8例, 占22.22%。支氣管鏡下肉眼觀察.36例患者中26例患者可見不同程度的病變。分別表現為：21例病變有出血水腫, 占58.33%；12例支氣管狹窄, 占33.33%；11例壞死組織及支氣管分泌物覆蓋, 占30.56%；6例肉芽腫樣改變, 占16.67%；2例小結節樣改變, 占5.56%；2例支氣管黏膜粗糙, 占5.56%；3例糜爛潰瘍出血, 占8.33%；6例支氣管口閉陷, 占16.67%；4例嵴厚度增寬, 占11.11%。結論 不典型肺結核患者,支氣管鏡檢診斷率明顯增加, 讓更多痰菌陰性肺結核患者得到及時治療而降低死亡率, 值得臨床推廣。

痰抗酸桿菌陰性；肺結核；支氣管鏡檢；病理活檢

結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病, 可累及許多器官, 其中以肺結核最常見, 以呼吸道為主要傳播途徑,排菌者為重要傳染源, 人感染結核并不一定致病, 但當抵抗力下降或細胞介導的變態反應增高時才可能發病［1］, 結核分枝桿菌是兼性細胞內致病菌, 潛伏感染占世界人口的1/3, 每年有900萬新增病例, 其中200萬死于結核病［2］.20世紀50年代以來, 我國肺結核流行趨勢有所下降, 但20世紀80年代開始, 隨著艾滋病的增加、環境污染及腫瘤化療等因素,疫情又再次開始回升, 是全國十大死亡病因之一［3］。結核病的主要診斷是根據病史、痰培養、涂片抗酸染色、胸片等結果,對部分患者可造成誤診或漏診［4］。支氣管鏡于1967年開始正式用于臨床, 是呼吸系統診療的重要方法之一, 因管徑細可彎曲, 易插入段或亞段支氣管, 可在直視下作活檢、刷檢等,可行細胞學或液性成分檢查, 故已被臨床廣泛應用, 同時為痰菌陰性肺結核提供了重要的診斷措施［5,6］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009～2012年衡陽市第三人民醫院結核科、新疆鄯善縣人民醫院感染科住院患者共36例, 男20例,女16例, 年齡20～67歲, 平均年齡43.5歲, 病程1～24個月,平均病程12.5個月, 經支氣管鏡檢確診肺結核后, 經6～18個月標準抗癆化療后, 取得了滿意的療效。

1.2 臨床表.13例患者有咳嗽、咳痰、痰血；12例患者間斷發熱, 表現為不規則熱, 經抗感染及對癥治療, 癥狀當時緩解；10例患者僅表現為胸痛癥狀, 咳嗽時加重；6例患者無特殊臨床表現, 體檢時發現疑似肺結核。肺部體查：25例患者患側語顫增強、叩診濁音、呼吸音減弱或肺部干、濕啰音；7例患者可聞及支氣管呼吸音；4例患者未查出明顯陽性體征。以上患者痰涂片均為3次或以上。

1.3 痰標本的收集 包括清晨痰、夜間痰、即時痰。無夜間痰者, 留清晨痰后2.5 h再留1份痰標本。治療后復查的患者每次留2份痰標本送檢。無痰的患者采取痰誘導獲取痰標本［7］。

1.4 影像學檢.36例患者行X胸片, 其中16例表現為肺葉縮小, 密度均勻增高, 相鄰葉間裂呈向心性移位, 與中心型肺癌鑒別困難；7例表現為小斑片灶性滲出陰影, 與支氣管肺炎難以鑒別；5例表現為片狀致密影, 毛玻璃樣改變,邊界模糊；5例不同形態空洞, 其中2例為厚壁空洞, 空洞周圍有高密度實變區, 內壁不規整.2例薄壁空洞, 空洞內有少量積液, 周圍無明顯衛星灶.1例為偏心空洞；1例為結節狀陰影；1例為腫塊陰影, 周圍有不規則短毛刺；1例為肺門增大并雙肺彌漫性片狀模糊陰影。以上影像學改變的肺結核患者與大葉性肺炎、肺膿腫、肺癌、韋格氏肉芽等疾病難以鑒別, 經規范抗感染2～4周治療部分患者可有短時緩解,但病情反復, 大部分患者經抗生素治療后血象基本正常或僅表現為中性粒細胞略高, 臨床上不符合社區獲得性肺炎的診斷和演變過程。

1.5 痰菌陰性肺結核的診斷標準 ①典型結核癥狀及X線表現；②抗結核治療有效；③臨床排除其他非結核疾病；④PPD(5 IU)強陽性、血清抗結核-抗體陽性；⑤痰結核菌PCR 和探針檢測陽性；⑥肺外組織病理證實結核病變；⑦支氣管肺泡灌洗液中檢出抗酸分枝桿菌；⑧支氣管或肺組織病檢證實結核病變。具備①～⑥中3項或⑦、⑧中1項可確診痰菌陰性肺結核。

1. 6 檢查方法 使用支氣管纖維鏡及配套附件, 按常規進行術前準備, 按操作規程進行操作, 其中8例支氣管沖洗,注入0.9%生理鹽水20～40 ml后抽出, 余病例均為肉眼取病灶組織活檢或刷檢。標本分別送檢：抗酸桿菌涂片、培養、藥敏及病理檢查［1］。

2 結果

支氣管鏡下取活檢行抗酸染色的陽性率明顯增高, 本組36例痰菌陰性肺結核患者中32例病理活檢明確診斷為肺結核, 占88.89%；13例刷檢后確診, 占36.11%, 包括2例盲刷確診患者；支氣管沖洗液涂片抗酸桿菌陽性8例, .22.22%。見表1。支氣管鏡下肉眼觀察.36例患者中26例患者可見不同程度的病理改變, 其中21例病變有出血水腫,占58.33%；12例支氣管狹窄, 占33.33%；11例被壞死組織及支氣管分泌物覆蓋, 占30.56%；6例肉芽腫樣改變, 占16.67%；2例小結節樣改變, 占5.56%；2例支氣管黏膜粗糙,占5.56%；3例糜爛潰瘍出血, 占8.33%；6例支氣管口閉陷,占16.67%；4例嵴厚度增寬, 占11.11%。

表.36例患者經支氣管鏡檢方法及確診率(n, %)

3 討論

結核的基本病理變化表現為滲出、增生和干酪樣壞死,三種病理變化多同時存在, 也可以一種變化為主, 可相互轉化。主要取決于結核分枝桿菌的感染量、毒力大小、機體的抵抗力和變態反應狀態。滲出為主的病變表現為局部中性粒細胞浸潤, 繼而由巨噬細胞取代；增生為主的病變表現為典型的結核結節, 由淋巴細胞、上皮細胞、朗格漢斯巨細胞、成纖維細胞組成, 多發生在抵抗力強及病變恢復階段的患者；干酪樣壞死為主的病變鏡檢表現為紅染無結構的顆粒狀物,含脂質多, 肉眼觀察為淡黃色奶酪狀而得名。在臨床工作中,對免疫力低下、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、年老和重度營養不良等的肺結核患者, 表現為反復痰涂片抗酸桿菌陰性,痰菌培養雖然可以增加陽性率, 亦是診斷肺結核的金標準,但至少需要2～6周, 仍面臨菌檢陰性的結果, 使肺結核診斷難以明確, 甚至誤診而危及生命。對痰涂片抗酸桿菌陰性的患者, 參照肺結核的診斷標準進行診斷, 其中診斷性治療為重要臨床措施, 受到臨床醫師重視, 從而選擇診斷性抗癆治療, 增加了非肺結核患者經濟損失及抗結核藥所致肝、腎功能受損、血小板下降及失眠等不良反應明顯增加了患者的痛苦。支氣管鏡檢查可以直接觀察感染部位的形態改變, 并直接于病灶處取病理組織進行培養及病理學檢查, 提高確診率［8］。支氣管鏡診斷技術包括支氣管鏡指導下行保護性標本刷檢和支氣管肺泡灌洗技術, 在二級醫院目前已普及, 技術相對成熟, 風險相應降低, 對診斷痰菌陰性的肺結核患者極其重要。支氣管鏡檢價值：肺結核患者支氣管鏡下取活檢行抗酸染色或培養的陽性率明顯提高, 本組痰菌陰性肺結核患者中, 支氣管鏡檢查最終為明確診斷起到了關鍵作用 , 是診斷結核的有力工具, 具有明顯的臨床診斷價值, 尤其對艾滋病合并肺結核的患者［9-11］。因此, 支氣管鏡檢為痰菌陰性肺結核患者明顯增加了診斷率, 讓更多痰菌陰性肺結核患者得到及時治療而降低死亡率, 值得臨床推廣。

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Clinical observation of diagnostic value of bronchoscopy in tuberculosis with negative sputum bacteria

LEI Yan-ping, MA En-mao, WU You-ming, et al.
Department of Medical Matters, Hunan Hengyang City The Third People’s Hospital, Hengyan.421001, China

Objective To observe the clinical diagnosis rate of bronchoscopy in tuberculosis with negative sputum bacteria. Methods Observation was taken o.36 patients diagnosed as tuberculosis by bronchoscopy. All cases had atypical clinical manifestations, and had negative sputum acid-fast bacilli by repeated smear examination. They got poor curative effect through anti-infective therapy, and the imaging features were hard to be identified. Meanwhile, the possibilities of rheumatic disease and cardiovascular disease were eliminated. Results Bronchial biopsy, bronchial lung biopsy, brush inspection and bronchial washings were operated in all th.36 cases. There wer.32 cases diagnosed as tuberculosis by bronchoscopic biopsy among th.36 cases, which accounted for 88.89%. There wer.13 cases diagnosed after brush inspection, which accounted fo.36.11%, includin.2 cases of blind brush. There were 8 cases with positive acid-fast bacilli of bronchial washing fluid smear, which accounted fo.22.22%. Through bronchoscopic visual inspection, there wer.26 cases with different degrees of lesions in th.36 cases. There wer.21 cases with hemorrhage and edema, accounting fo.58.33%.12 cases with bronchial stenosis, accounting fo.33.33%.11 cases with necrotic tissue and bronchial secretions coverage, accounting fo.30.56%, 6 cases with granuloma-like changes, accounting fo.16.67%.2 cases with small nodular changes, accounting fo.5.56%.2 cases with rough bronchial mucosa, accounting fo.5.56%.3 cases with bleeding ulcer or erosion, accounting for 8.33%, 6 cases with closed bronchial mouth, accounting fo.16.67%, an.4 cases of widened crest thickness, accounting fo.11.11%. Conclusion In the atypical tuberculosis patients, bronchoscopy diagnosis rate increases significantly. That can provide timely treatment to patients with tuberculosis with negative sputum bacteria, and their mortality can be reduced. This method is worthy of clinical promotion.

Negative sputum acid-fast bacilli; Tuberculosis; Bronchoscopy; Biopsy

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.001

2014-08-22］

湖南省衡陽市科學技術計劃一般項目(項目編號：KS10)

421001 湖南衡陽市第三人民醫院醫務科(雷艷萍),十病區(賀衛國), 質控科(唐一葉)；新疆鄯善縣人民醫院ICU (馬恩茂 吳有明 郭桂林)

雷艷萍