改良經皮肝穿刺引流術治療UMBO的效果分析

楊海 高萬勤 段曉培

改良經皮肝穿刺引流術治療UMBO的效果分析

楊海 高萬勤 段曉培

目的 探討改良經皮肝穿刺引流術治療高位惡性膽道梗阻(UMBO)的療效。方法 不能手術切除的惡性高位膽道梗阻患者78例, 23例行改良穿刺引流術。比較手術前后患者肝功能變化情況。結果 手術前后患者肝功能血清總膽紅素、丙氨酸轉氨酶和血清堿性磷酸酶濃度均下降, 差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論 改良式經皮肝穿刺膽道引流術, 是一項方便可行、安全有效、成功率較高的介入手術方法。

高位惡性膽道梗阻；改良經皮肝膽道穿刺引流術；介入治療；療效

高位惡性膽道梗阻主要由肝門區肝細胞癌, 肝門型膽管細胞癌、膽囊癌及其他組織腫瘤肝門淋巴結轉移引起。發現時多為晚期腫瘤, 手術多難以成功切除, 且預后較差, 中位生存期僅3～10個月［1,2］。從引流方法上分類, 經皮肝穿刺膽道引流分為外引流、內引流和內外引流, 在治療中根據患者的病變類型和程度選擇。經皮肝穿刺膽道內外引流術(PTBIED)兼具迅速減壓及更符合自然生理引流通道的優勢, 目前被許多醫生和患者選擇。但這樣患者很容易出現反復寒戰、高熱等癥狀, 自從Molnar和 Stockum系統描述經皮肝穿刺膽道引流術以來, 經皮肝穿刺和經內窺鏡進行膽道引流治療已廣泛應用于臨床。另外有研究表明, 十二指腸液返流也是術后膽管炎的主要因素之一。

對于肝門部或近段膽道梗阻的患者, 如果殘余的正常肝總管和(或)膽總管足夠長, 能否將引流管的頭端置于殘留的肝總管和(或)膽總管, 以便讓Oddi括約肌行使應有功能, 從而避免上述并發癥, 本文對此進行研究, 現將改良后的初步臨床結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年4月～2015年2月, 本院對連續就診行PTBD的惡性梗阻性黃疸的患者進行篩選。選擇不能手術切除的惡性高位膽道梗阻患者78例作為研究對象。納入標準：①經證實提示膽道惡性梗阻；②梗阻部位在肝門部或近段, 殘留的膽總管＞3 cm、血清總膽紅素(TBIL)≥70 μmol/L；無經皮肝穿膽道引流相關手術禁忌證。所有參與研究的患者均簽訂手術知情同意書。對于導絲無法通過狹窄段的患者,轉作經皮肝穿膽道外引流術, 并排除本研究。

所有參與研究的患者, 收集如下資料：術前術后肝功能化驗結果, 肝功能指標選取丙氨酸轉氨酶(ALT)和血清堿性磷酸酶(ALP), 技術成功率, 早期并發癥, 初期血清總膽紅素下降情況, 所有患者均隨訪至死亡。

1.2 方法 本改良式經皮肝穿膽道引流術, 穿刺造影過程與傳統手術方式基本一致。主要改進方面如下。

1.2.1 引流管的修飾改造 本研究選擇COOK 8.5F外引流管, 假定其頭端環袢放在狹窄以遠的殘留膽道內, 根據造影,測量狹窄段近端與膽道穿刺點間長度和狹窄段的長度, 在Marker后相應增加側孔, 以確保增加的側孔置于擴張的膽管內。所增加的側孔面積為1～2 mm2, 側孔間距依據狹窄段近端與膽道穿刺點間長度特點可設定為4～9 mm。側孔在引流管上呈螺旋狀分布, 以盡量增大引流效能, 同時避免減少引流管的強度。

1.2.2 引流管的置入 造影測量、引流管修飾改造之后,沿硬導絲送入, 將引流管頭端呈環狀或豬尾狀盤曲于殘留的肝總管或膽總管內, 增加的側孔置于擴張的膽道內。期間引流管的Marker仍然可以作為定位標記。透視下經引流管注入造影劑確認造影劑引流通暢, 無造影劑外溢, 即固定引流管, 結束手術。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

共有23例患者采用改良PTBIED, 其改良的PTBIED在21(91.3%)例患者中取得成功。其余2例因在殘余的膽總管中成袢困難而改作傳統的PTBIED。

術后21例患者術后癥狀及肝功能不同程度改善, 總膽紅素迅速下降, 術后3 d較術前平均下降75.4 μmol/L(P＜0.001)。見表1。所有患者未觀察到明顯的米湯樣十二指腸液返流入引流袋內的現象。

表1 術前后患者肝功能變化( x-±s)

3 討論

膽道和十二指腸內的壓差僅15～25 cm水柱, 十二指腸受到刺激激惹或蠕動均可使其內壓升高。傳統的PTBIED通常將引流管頭端置于十二指腸內, 初期造成刺激和進食后十二指腸蠕動增加是增加十二指腸內壓增高的因素, 導致十二指腸液返流入膽道甚至血流, 造成短暫寒戰高熱和感染。3例曾接受傳統PTBIED有返流的患者作者以改良式PTBIED對其更換了引流管, 術后患者上述癥狀未再出現, 膽道感染亦得到有效控制。本研究表明, 改良式經皮肝穿刺膽道內外引流術由于保留了Oddi括約肌的功能, 相對傳統PTBIED, 其最大的優勢就是能夠減少因十二指腸液返流造成的并發癥。膽道近段梗阻的發生率相對遠段更高。膽道近段梗阻最好的引流方式是經皮穿刺入路, 因為術前影像可以指導選擇合適的膽管進行最大化引流, 有學者認為近段膽道惡性梗阻需要多次引流時, 內外引流管的置入比插入支架能更好地達到減緩病情的目的。

在病例篩選過程中, 有一個定量標準是：殘留膽總管長度＞3 cm, 本研究是在參考COOK 8.5F外引流管頭端環狀袢的長度與直徑后確定的。本研究中有2例患者轉作傳統PTBIED, 主要原因是作者初期經驗不足和殘端打袢困難。應特別提到的是, 本研究中增加的側孔數量是根據狹窄段近端與膽道穿刺點間長度確定的, 要達到充分的引流目的, 擴張的膽管內側孔數量不能少于3個。

綜上所述, 改良式經皮肝穿刺膽道引流術, 是一項方便可行、安全有效、成功率較高、應用范圍較廣的介入手術方法。相對傳統經皮肝穿膽道引流術, 其最大優勢是可避免因十二指腸內容物返流造成的并發癥。盡管如此, 大樣本的深入研究對完善和改進該手術方式將非常有益。簡易打孔設備和引流管的重新設計亦是本研究組的努力方向。

［1］ Davids PH, Groen AK, Rauws EA, et al. Randomised trial of selfexpanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstructions. Lancet, 1992, 340(8834-8835):1488-1492.

［2］ van Delden OM, Laméris JS. Percutaneous drainage and stenting for palliation of malignant bile duct obstruction. Eur Radiol, 2008, 18(3):448-456.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.076

2015-03-26］

471000 河南科技大學第一附屬醫院介入科(楊海高萬勤), 放射科(段曉培)