54例瘢痕子宮伴前置胎盤的診治體會

徐彩臨 蔣俊紅

54例瘢痕子宮伴前置胎盤的診治體會

徐彩臨 蔣俊紅

目的 總結瘢痕子宮伴前置胎盤的臨床特點, 提高對瘢痕子宮伴前置胎盤植入的識別, 制定診治策略。方法 54例瘢痕子宮伴前置胎盤患者為研究組, 同期126例非瘢痕子宮伴前置胎盤患者作為對照組。總結各臨床特點及診治策略及預后。結果 研究組孕次、術中出血量、總輸血量方面與對照組比較, 差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組在彌漫性血管內凝血(DIC)及圍生兒結局比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 瘢痕子宮伴前置患者應做好計劃生育, 降低剖宮產率。及時有效的孕期管理、良好的診治策略、圍手術期的準備, 可以改善母嬰結局。

前置胎盤；瘢痕子宮；胎盤植入

本文就瘢痕子宮伴前置胎盤的診治及臨床特點進行分析, 以期改善母嬰結局。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月～2014年9月在本院分娩32032例患者, 其中瘢痕子宮伴前置胎盤54例(作為研究組)發生率為0.17%, 平均年齡(30.42±4.20)歲。同期選取非瘢痕子宮伴前置胎盤患者120例, 平均年齡(30.75±5.88)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 分析比較兩組患者在孕次、胎盤植入、術中出血量、總輸血量、子宮切除、DIC以及早產兒、新生兒窒息、圍產兒死亡等情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組在孕次、術中出血率、總輸血量方面比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組在DIC、早產兒、新生兒窒息、圍產兒死亡例數方面比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)；在胎盤植入、子宮切除例數方面比較, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組一般情況及術中出血量及總輸血量比較(s)

表1 兩組一般情況及術中出血量及總輸血量比較(s)

注：兩組比較, P＜0.05

?

表2 兩組胎盤植入、子宮切除、DIC及圍產兒結局比較(n)

3 討論

瘢痕子宮伴前置胎盤是由于子宮蛻膜發育不完善與過度滋養細胞侵蝕有關, 剖宮產術后子宮切口處內膜受損, 蛻膜化不完善, 瘢痕愈合不良時, 胎盤絨毛較易侵入子宮肌層,甚至穿透子宮漿膜層侵入周圍組織。胎盤植入的根本原因為子宮蛻膜發育不良所致。高齡、子宮切口單層縫合、多次剖宮產是導致胎盤植入高危因素［1］。

瘢痕子宮伴前置胎盤的診斷方法包括術前診斷、術中診斷及術后診斷［2］。術前診斷依據包括：①臨床表現：剖宮產史, 無痛性陰道出血, 先露部高浮, 異常胎方位。②影像學檢查表現：彩超可清楚顯示子宮壁、胎盤、宮頸先露部位置各個關系, 胎盤后低回聲區消失或不規則。胎盤和子宮肌層界限不清。胎盤侵入子宮前肌層或膀胱, 附著處肌層較薄,胎盤植入部位子宮肌層面缺失和連續性中斷, 局部團塊突向膀胱。膀胱子宮漿膜交界出現過多血管。MRI對軟組織分辨有優越型, 可全面、立體觀察, 全方位顯示解剖結構, 特別對胎盤植入可顯示胎盤的間隙消失, 子宮肌層厚度＜1 cm, 胎盤與子宮肌層間交界的低回聲中斷, 血管連接于胎盤與子宮漿膜層之間, 胎盤種植處有血管穿透, 膀胱鏡對瘢痕子宮伴前置胎盤伴胎盤植入觀察胎盤侵蝕膀胱部位、范圍和程度為剖宮產手術提供依據。術中診斷則根據胎盤附著于子宮下段,前次剖宮產切口處, 若有局限型怒張血管則高度懷疑胎盤植入。 產后病理診斷是診斷金標準, 瘢痕子宮伴前置胎盤伴植入可見絨毛直接侵入肌層。

瘢痕子宮伴前置胎盤的處理方法［3］：①孕期處理：抑制宮縮, 促進胎肺成熟, 酌情預防感染, 改善營養, 糾正貧血,胎兒監護, 適時終止妊娠。②圍手術期處理：充分備血, 糾正貧血, 組織經驗豐富的手術醫生團隊, 多學科會診, 術前討論, 包括產科、麻醉科、手術室、ICU、新生兒科、輸血科、泌尿外科搶救小組。Eller等報道, 一個擁有多學科醫療團隊的醫療中心可以使瘢痕子宮伴前置胎盤的死亡風險降低50%。充分知情同意, 并做好子宮切除準備。有條件術前髂血管放置球囊, 胎兒娩出后栓塞, 減少術中出血。③術中處理：剖宮產保留子宮手術, 給予全身麻醉, 選擇子宮下段橫切口, 于胎盤邊緣切開, 子宮肌層進入宮腔, 娩出胎兒, 牽引子宮出盆腔, 于子宮頸內口上方水平放置止血帶壓迫子宮血管, 減少胎盤娩出后出血, 給處理創面出血贏得時間和機會,大大減少子宮切除病例。子宮肌內注射催產素10 U, 欣母沛1～4支, 剝除胎盤, 若胎盤植入, 剪去子宮瘢痕植入的胎盤組織, 局部可“8”字縫合, B-lynch縫合, 紗布條壓迫, 結扎雙側子宮動脈, 髂內動脈、充分縫合創面及出血灶, 可多次放開止血帶檢查止血效果, 若出血無法控制則及時行子宮切除術。手術成功的關鍵為術中有效的止血方法, 變不可控制的出血為可控制的出血。剖宮產子宮切除術的適應證為出血難于控制, 保守治療失敗并發難以控制感染, 如術中短時間出血量為3000～4000 ml。孕婦多胎、多次刮宮術或伴胎盤植入,且無生育要求, 可選擇在胎兒娩出后直接行子宮切除手術,以減少胎盤娩出后創面出血。瘢痕子宮伴前置胎盤胎盤植入侵犯膀胱的處理方法：當剖宮產時子宮與膀胱粘連嚴重, 可切開膀胱, 甚至利用膀胱切口放入輸尿管支架, 預防切除子宮時損傷膀胱, 子宮切除后行膀胱縫合。

綜上所述, 加強宣教計劃生育, 減少人工流產, 把握剖宮產手術指征, 提高剖宮產手術技巧, 預防感染, 妊娠早期常規超聲篩查瘢痕妊娠, 終止早期瘢痕妊娠, 減少胎盤植入病例, 瘢痕子宮孕中晚期常規超聲檢查胎盤位置。孕早期行超聲檢查若發現剖宮產瘢痕部位妊娠應考慮終止妊娠以減少孕中晚期胎盤植入所帶來的大量并發癥, 如產后出血、子宮破裂、子宮切除等。必要時MRI檢查, 根據前置胎盤類型,是否植入, 孕周, 產次, 出血量, 體檢與否, 胎兒存活情況,孕周、胎方位等制定個型化治療方案。

［1］ 黃鶯,孫海燕,隋霜.兇險型前置胎盤并發胎盤植入的臨床分析.中國婦幼健康研究, 2012, 23(5):603-604.

［2］ 宋綺穎,沈宗姬.兇險型前置胎盤19例臨床分析.蘇州大學學報(醫學版), 2010, 30(3):646-647.

［3］ 周潔瓊.兇險型前置胎盤40例臨床分析.重慶醫學, 2013, 42(5): 567-569.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.209

2015-07-08］

361100 廈門市第三醫院