糖尿病腎病維持性血液透析患者血清氨基酸變化

李 爽，杜 娟，胡曼麗

（1.長春市中心醫(yī)院腎病科，吉林長春130051；2.吉林省人民醫(yī)院內分泌科；3.長春醫(yī)學高等專科學校臨床實訓中心）

糖尿病腎病維持性血液透析患者血清氨基酸變化

李 爽1，杜 娟2，胡曼麗3

（1.長春市中心醫(yī)院腎病科，吉林長春130051；2.吉林省人民醫(yī)院內分泌科；3.長春醫(yī)學高等專科學校臨床實訓中心）

糖尿病腎病的患者，疾病本身代謝紊亂明顯，又受到嚴格飲食控制的約束，營養(yǎng)不良表現(xiàn)更加突出，直接影響血液透析患者的死亡率、各種并發(fā)癥的發(fā)病率［1，2］。對血透患者的氨基酸譜進行測定是了解患者營養(yǎng)狀況的一個重要方面，肌肉是人體最大的氨基酸庫，作為衡量尿毒癥患者營養(yǎng)狀況的指標，肌肉氨基酸較血漿氨基酸更為可靠。但測定肌肉氨基酸有一定的創(chuàng)傷，故患者難以接受［3］。血清氨基酸是機體氨基酸代謝庫的一部分，是氨基酸在各組織間轉運的主要形式，平均半衰期為15分鐘，因此是研究血液透析對機體蛋白質代謝影響的最佳指標之一。本研究觀察了糖尿病腎病維持性血液透析患者血清氨基酸的變化，并討論其臨床意義。

1 研究方法

1.1 研究對象 （1）健康對照組（Con組）：健康體檢者30例。（2）透析組（HD組）：2型糖尿病合并慢性腎衰竭維持性血液透析患者40例。病情穩(wěn)定，規(guī)律血液透析6個月以上。排除重癥肝臟疾病，急性感染。患者主要來自長春市市區(qū)。

1.2 血液透析方法 透析機型號：4008B（德國）或DBB－27（日本），三醋酸膜或聚醚砜膜。肝素或低分子肝素抗凝。透析用水：反滲水。透析液鈣濃度：1.75mmol／L。血流量210－260ml／min，透析液流量500ml／min。患者每次透析4小時，每周2－3次維持性規(guī)律血液透析，每月做1次血液濾過。

1.3 檢測指標 Con組、HD組分別記錄姓名、性別、年齡、身高、干體重，上臂中點周長。

1.4 采血方法 透析開始前（空腹）從內瘺處抽血，在透析管路動脈端取血標本，取血前將血流量下調至50ml／min，避免內瘺血液重復循環(huán)影響檢驗結果。留取患者血5.0ml，以3 000r／min離心10 min。吸取上清約1.5ml于EP管，置－80℃低溫冰箱儲存待檢。

1.5 血常規(guī)（血紅蛋白）、肝功能（血漿總蛋白、白蛋白）、血清尿素氮、血肌酐由生化自動分析儀（Backman，美國）測定。

1.6 血清必須氨基酸采用日立835－50氨基酸自動分析儀檢測。

1.7 統(tǒng)計學方法 各組數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（x—±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗。以P＜0.01或P＜0.05為顯著性差異。

2 結果

2.1 二組性別、年齡無差異，透析組體重、體重指數(shù)及上臂中點周長低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 透析組血肌酐及尿素氮明顯高于對照組（P＜0.01）。透析組血清總蛋白和血紅蛋白均低于對照組，但無統(tǒng)計學差異。見表2。

2.3 透析組血清蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、賴氨酸明顯降低（P＜0.01），蛋氨酸降低（P＜0.05），纈氨酸變化不明顯。

表1 糖尿病維持性血液透析患者體格檢查改變

表2 糖尿病維持性血液透析患者血生化改變

3 討論

大量研究表明，營養(yǎng)不良是提示血液透析患者預后差的強烈指標［4－7］。導致透析患者營養(yǎng)不良的因素很多，尿毒癥毒素的蓄積引起厭食和消化功能障礙，特別是攝入蛋白質少，體內多種代謝過程失調，透析不充分，營養(yǎng)液從透析液的丟失，以及透析不良反應均會進一步加重營養(yǎng)不良。透析增加患者消耗，透析中氨基酸和蛋白質丟失尤為重要。血液透析治療本身就能引起蛋白質的分解增加，一次血液透析治療有5－8g的氨基酸從透析液中丟失。

目前評價血液透析患者營養(yǎng)狀況的方法包括：（1）飲食記錄。（2）人體測量包括體重變化，體重指數(shù)，上臂中點周徑，脂肪厚度，皮褶厚度，總體水、鈉、鉀等。（3）生化指標包括血清總蛋白，白蛋白，前白蛋白，轉鐵蛋白，血紅蛋白，尿素氮，血肌酐，血脂，肌蛋白，胰島素樣生長因子以及氮平衡，血中氨基酸水平直接反應營養(yǎng)狀態(tài)。（4）形態(tài)學檢查如雙能X線吸收法測定肌體脂肪及礦物質含量，CT及核磁共振成像等測量腹部脂肪含量。（5）計算獲得的評價指標如蛋白質分解率，尿素氮與肌酐比值，氮平衡與尿素氮表現(xiàn)率。綜上，缺乏對血液透析患者營養(yǎng)評價的金指標，須用多種方法評估，綜合分析。而本研究主要采取體格檢查理學評價指標，結合血生化及氨基酸檢查，來評價患者的營養(yǎng)狀態(tài)［8］。

體重、體重指數(shù)及上臂中點周長都是衡量機體營養(yǎng)狀態(tài)的理學指標，為無創(chuàng)傷檢查，患者容易接受。本研究結果顯示，透析組患者體重、體重指數(shù)及上臂中點周長低于對照組（P＜0.05）。說明透析患者營養(yǎng)狀態(tài)不理想，尤其體現(xiàn)了肌肉組織的減少。

本研究結果提示，糖尿病維持性血液透析患者貧血，低蛋白血癥，以及氨基酸紊亂的較多，在必須氨基酸中，除纈氨酸，其它7種氨基酸均低于對照組。有報道對維持性血液透析患者的血漿游離氨基酸進行測定，結果絲氨酸、蘇氨酸、谷氨酸、脯氨酸、甘氨酸、丙氨酸、半胱氨酸、賴氨酸濃度，在透析后明顯下降［9］，與我們的結果相似。

分析其原因為，尿毒癥患者存在代謝性酸中毒，胰島素抵抗，甲狀旁腺激素分泌增加，活性維生素D減少，都可影響體內蛋白質合成，引起營養(yǎng)不良。尤其是維生素B6缺乏，直接影響支鏈氨基酸生成。透析患者血清瘦素水平升高及感染等炎癥狀態(tài)引起負氮平衡，加重營養(yǎng)不良。

氨基酸是合成蛋白質的原料和前提，糖尿病透析患者氨基酸水平降低，必將導致低蛋白血癥，尤其是糖尿病患者飲食限制比較嚴格，因此更容易導致營養(yǎng)不良，影響透析效果，增加并發(fā)癥的發(fā)生。故糖尿病腎病維持性血液透析患者血清氨基酸減少，應補充必須氨基酸。

［1］Segall L，Moscalu M，Hoga S，et al.Protein－energy wasting，as well as overweight and obesity，is a long－term risk factor for mortality in chronic hemodialysis patients［J］.Int Urol Nephrol，2014，46（3）：615.

［2］Markaki A，Gkouskou K，Ganotakis E，et al.A longitudinal study of nutritional and inflammatory status in patients on dialysis［J］.J Ren Care，2014，40（1）：14.

［3］葛煜強，徐元釗，袁 敏，等.維持性血液透析患者血漿游離氨基酸檢測的臨床意義［J］.中國實用內科雜志，2000，20（4）：211.

［4］Sridhar NR，Josyula S.Hypoalbuminemia in hemodialyzed end stage renal disease patients：risk factors and relationships－a 2year single center study［J］.BMC Nephrol，2013，1（14）：242.

［5］Todd A，Carroll R，Gallagher M，et al.Nutritional status of haemodialysis patients：comparison of Australian cohorts of Aboriginal and European descent［J］.Nephrology（Carlton），2013，18（12）：790.

［6］Magnard J，Deschamps T，Cornu C，et al.Effects of a six－month intradialytic physical ACTIvity program and adequate NUTritional support on protein－energy wasting，physical functioning and quality of life in chronic hemodialysis patients：ACTINUT study protocol for a randomised controlled trial［J］.BMC Nephrol，2013，26（14）：259.

［7］Santos AC dos，Machado Mdo C，Pereira LR，et al.Association between the level of quality of life and nutritional status in patients undergoing chronic renal hemodialysis［J］.J Bras Nefrol，2013，35（4）：279.

［8］杜 娟，李 爽.維持性血液透析患者的氨基酸平衡及管理對策［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2014，8（14）：2735.

［9］許 靜，李保春，袁 偉，等.慢性腎衰竭患者血液透析前后氨基酸譜和蛋白質水平的變化［J］.中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2002，3（9）：516.

2014－09－18）

1007－4287（2015）10－1766－02

吉林省衛(wèi)生廳科技計劃項目（201202022JC）