超聲造影增強模式對甲狀腺良惡性結節的鑒別診斷價值

王 洋，滕登科，隋國慶，林元強，張博茗，趙倩倩，王 輝＊

（1.吉林大學中日聯誼醫院超聲科，吉林長春130033；2.中國人民解放軍第二0八醫院超聲介入科）

超聲造影增強模式對甲狀腺良惡性結節的鑒別診斷價值

王 洋1，滕登科2，隋國慶1，林元強1，張博茗1，趙倩倩1，王 輝1＊

（1.吉林大學中日聯誼醫院超聲科，吉林長春130033；2.中國人民解放軍第二0八醫院超聲介入科）

目前，隨著超聲檢查技術的廣泛應用，甲狀腺結節的檢出率不斷提高［1，2］，其中約有5%－15%為惡性結節［3］。常規超聲鑒別甲狀腺良惡性結節具有重要價值，已成為首選影像學檢查方法［4］，但仍存在一定局限性，如良、惡性結節二維超聲特征存在交叉重疊［5］，超聲造影（CEUS）作為當前超聲檢查的一項新技術，可以提供常規超聲不能反映的微血管信息，觀察結節的增強模式，探討超聲造影鑒別診斷甲狀腺結節良惡性的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2014年1月至2015年1月在我院經常規超聲檢查發現甲狀腺占位患者103例（共117個結節），后均行CEUS檢查，其中男34例，女69例，年齡27－72歲，平均年齡（41.7±5.6）歲，117個結節中，65個位于左側葉，47個位于右側葉，5個位于峽部。

1.2 儀器與方法

采用配有CPS超聲造影軟件的Siemens S2000超聲診斷儀，探頭頻率7－9MHz，造影劑用Sono Vue（意大利Bracco公司），配置六氟化硫（SF6）微泡懸濁液。首先二維超聲多切面掃查，記錄結節的內部回聲、大小、形態、邊界及位置等，選擇結節的最大切面，切換至超聲造影成像模式，注射2.4ml微泡懸濁液后推入生理鹽水并啟動計時至少150s，實時動態地觀察病灶的增強模式，將其分為均勻強化（即在增強達峰時結節呈均勻彌漫增強）、不均勻強化（即在增強達峰時結節部分增強或微泡分布不均勻如條索狀、斑點狀等）、環狀增強（造影過程中結節周邊出現高亮度環狀回聲，內部可有輕度增強）、無增強（病灶內無對比劑進入）［6，7］。

本組患者均經手術或穿刺活檢病理證實，以病理結果作為診斷的“金標準”。

1.3 統計學分析

采用SPSS13.0統計軟件進行分析，計數資料比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

本組103例患者117個結節中：良性結節54個（46.2%），結節直徑0.4－3.7cm，平均直徑（1.5± 0.8）cm，結節性甲狀腺腫49個，甲狀腺腺瘤5個；惡性結節63個（53.8%），結節直徑0.4－3.0cm，平均直徑（1.2±0.7）cm，其中甲狀腺乳頭狀癌57個，髓樣癌4個，濾泡狀腺癌2個。

2.2 常規二維超聲及彩色多普勒表現

惡性結節多表現為形狀不規則、邊界不清晰的低回聲，多伴有微小鈣化，結節內部血流信號豐富；良性結節多表現形狀規則、邊界清晰的低及混合回聲，多伴有囊性回聲，可伴有粗大鈣化，結節周邊血流信號豐富。見表1。

表1 甲狀腺良惡性結節常規超聲表現（個）

2.3 CEUS表現

甲狀腺良惡性結節在CEUS造影模式上存在顯著差異。本組病例中，54個良性結節CEUS后39個結節表現為環狀增強，8個結節表現為均勻增強，7個結節表現為不均勻增強。63個惡性結節CEUS后51個結節表現為不均勻增強，10個結節表現為均勻增強，1個結節表現為環狀增強，1個結節表現為無增強。不均勻增強及環狀增強模式在鑒別甲狀腺良惡性結節中差異具有統計學意義（P＜0.01）；均勻增強及無增強模式在二者鑒別中無統計學意義（P＞0.05）。結節性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤造影模式類型無明顯差異。見表2、3。

表2 甲狀腺良惡性結節超聲造影表現（個）

表3 CEUS增強模式診斷甲狀腺良惡性結節［%（個）］

2.4 準確率比較

常規超聲診斷甲狀腺良性結節準確率81.48%（44／54），惡性結節診斷準確率82.54%（52／63）。依據結節增強模式特點，CEUS診斷甲狀腺良性結節準確率87.03%（47／54），其中結節性甲狀腺腫44個、甲狀腺腺瘤4個；惡性結節診斷準確率82.54%（52／63）。

3 討論

二維超聲已成為甲狀腺結節良惡性診斷與鑒別診斷的最重要方法［8］。但甲狀腺良惡性結節的常規超聲表現常有重疊，單憑二維及彩色多普勒超聲有時不能正確鑒別其良惡性［9］。超聲造影可實時動態觀察微血管灌注情況，使得診斷符合率達88.0%（99／117），有助于鑒別甲狀腺結節的良惡性。

甲狀腺作為人體富血供的內分泌器官，注入SonoVue造影劑后表現為均勻強化。有研究表明，腫瘤的生長基于其周圍新生血管的形成［10］，血管生成是甲狀腺結節生長的重要調控環節，其良惡性結節的血管生成均較正常甲狀腺增多［11］。甲狀腺良惡性結節微血管的構成及走行分布不同，是超聲造影鑒別其良惡性的基本病生基礎。

甲狀腺良性結節多包膜完整，邊界清晰，血流狀態與周圍正常甲狀腺組織相近。本研究顯示，甲狀腺良性結節增強模式多表現為環狀增強（72.2%），結節周邊出現高而亮的環狀回聲，內部可有均勻彌漫性增強，與二維超聲結節周邊帶狀低回聲及CDFI環狀彩色血流信號相對應，穿入瘤內的分支血管較少，走形自然、細而長［12］。54個良性結節中6個結節性甲狀腺腫漏誤診，常規超聲表現為低回聲且邊界不清，CEUS后均表現為不均勻增強，形態不規則，分析可能與濾泡上皮不斷增生與復舊有關，表現為濾泡間的纖維組織增生、間隔包繞形成大小不一的結節狀病灶，增生的結節長時間壓迫周邊血管使結節發生出血、液化、壞死等退行性變，使造影劑分布不均勻呈現不均勻增強以致誤診為惡性結節；1個甲狀腺腺瘤漏誤診，常規超聲表現為回聲不均勻的低回聲，CEUS后提示為惡性結節，經術后病理確診后分析可能是甲狀腺腺瘤合并囊變、壞死使其誤診為惡性結節。

甲狀腺惡性結節呈浸潤性生長，破壞周邊正常組織的層次結構，包膜不完整，與周圍正常甲狀腺組織分界不清，CEUS結果多為點片狀或條索狀不均勻增強（80.9%），造影劑不均勻分布、局部可有造影劑分布稀疏并出現無回聲或強回聲區。甲狀腺惡性結節血管空間結構復雜，病灶周邊血管較粗，病灶內部血管變異性較大、分布密集、走行迂曲，無明顯的環繞規律，隨著腫瘤快速浸潤性生長，對新生血管的破壞使血管發生不同程度透明樣變和組織纖維化等使其內部的血供缺乏嚴重，發生不完全性壞死的概率較高，且較大的腫瘤常合并出血、壞死、纖維化，使其表現為不均勻增強。本組CEUS表現為不均勻增強的惡性結節有65.1%伴鈣化，這可能也是造成病灶不均勻增強的原因之一。本研究中，11個惡性結節漏誤診中1個結節CEUS后表現為環狀增強，其余10個結節CEUS后表現為均勻增強，均誤診為良性結節，分析可能與腫瘤內部新生血管浸潤程度較輕有關。

綜上所述，CEUS通過對微血管評價達到診斷目的，在鑒別甲狀腺良惡性結節方面有一定應用價值。但目前甲狀腺結節CEUS增強模式還未統一，本組病例中根據不均勻增強及環狀增強診斷甲狀腺良惡性結節特異度較高，分別為87.04%、98.41%，與Zhang等［13］報道結果相似。造影過程中結節大小、感興趣區的選擇、造影條件、操作及儀器方法等指標不同，均會影響CEUS造影模式分析結果，且本研究中惡性結節病理類型較少，良惡性結節CEUS增強模式有交叉重疊現象，可能與結節內部液化或鈣化等有關，影響研究結果。在實際臨床工作中應緊密結合患者病史、常規超聲、超聲彈性成像及其他影像學方法綜合性分析，以更好的鑒別甲狀腺良惡性結節，為臨床醫生提供更為治療依據。

［1］Udelsman R，Zhang Y.The epidemic of thyroid cancer in the United States：the role of endocrinologists and ultrasounds［J］.Thyroid，2014，24：472.

［2］Van der Bruel A，Francart J，Dubois C，et al.Regional variation in thyroid cancer incidence in Belgium is associated with variation in thyroid imaging and thyroid disease management［J］.J Clin Endocrinol Metab，2013，98：4063.

［3］Guth S，Theune U，Aberle J，et al.Very high prevalence of thyroid nodules detected by high frequency（13MHz）ultrasound examination［J］.Eur J Clin Invest，2009，39：699.

［4］詹維偉.甲狀腺結節的超聲診斷進展［J］.中華醫學超聲雜志：電子版，2011，8（6）：1170.

［5］Iannuccilli JD，Cronan JJ，Monchik JM.Risk for malignancyof thyroid nodules as assessed by sonographic criteria：the need for biopsy［J］.J Ultrasound Med，2004，23（11）：1455.

［6］Zhang B，Jiang YX，Liu JB，et al.Utility of contrast－enhanced ultrasoundfor evaluation of thyroid nodules［J］.Thyroid，2010，20（1）：51.

［7］張 波，姜玉新，戴 晴，等.前瞻性觀察甲狀腺結節的SonoVue超聲造影增強模式［J］.中國醫學影像技術，2010，26（5）：844.

［8］Gharib H，Papini E，Paschke R，et al.American association of clinical endocrinologists，associazione medici endocrinology，and European thyroid association medical guidelines of clinical practice［J］.Endocrinol Invest，2010，33（5）：287.

［9］Moon WJ，Baek JH，Jung SL，et al.Ultrasonography and the ultrasound－based management of thyroid nodules：Consensus state ment and recommendations［J］.Korean J Radiol，2011，12（1）：1.

［10］Chaudhari MH，Forsberg F，Voodarla A，et al.Breast tumor vascularityidentified by contrast enhanced ultrasound and pathology：initialresults［J］.Ultrasonics，2000，38（3）：105.

［11］Fox SB.Assessing tumor angiogenesis in histological samples［J］.Methods Mol Biol，2009，467：55.

［12］孫 霞，劉書海，張清泉，等.甲狀腺腫瘤三維血管定量與病理微血管定量相關性研究［J］.中國超聲醫學雜志，2004，20（12）：891.

［13］Zhang B，Jiang YX，Liu JB，et al.Utility of contrast－enhancedultrasound for evaluation of thyroid nodules［J］.Thyroid，2010，20（1）：51.

2015－03－29）

1007－4287（2015）10－1739－03

吉林省科技發展計劃項目（20130206020SF）；全軍醫學科技青年培育項目（13QNP006）

＊通訊作者