兩種微創內固定治療胸腰段椎體骨折的療效對比研究

王樹金，吳樹華，孔丹輝，王遙偉，束偉平

(江蘇省丹陽市人民醫院骨二科，江蘇 丹陽 212300)

兩種微創內固定治療胸腰段椎體骨折的療效對比研究

王樹金，吳樹華，孔丹輝，王遙偉，束偉平

(江蘇省丹陽市人民醫院骨二科，江蘇 丹陽 212300)

目的 比較分析經椎旁肌間隙椎弓根固定和經皮椎弓根固定治療胸腰段椎體骨折的臨床效果。方法 回顧性分析胸腰段椎體骨折36 例，按治療方法分為經椎旁肌間隙椎弓根固定內固定(A組)19 例，男12 例，女7 例；年齡31～56 歲，平均(41.7±8.5) 歲。經皮椎弓根內固定(B組)17 例，其中男性11 例，女性6 例；年齡29～51 歲，平均(40.3±7.3) 歲。對比兩組患者手術時間、術中出血量、放射暴露次數、住院天數及住院費用，隨訪患者影像學指標及腰背痛改善情況。結果 兩組患者手術時間、放射暴露次數及住院費用差異有統計學意義(P<0.01)；兩組患者術后1周VAS評分、椎體前緣高度比、后凸Cobb角較術前均有明顯的改善(P<0.01)，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。結論 經椎旁肌間隙椎弓根固定和經皮椎弓根固定都可避免對椎旁肌的剝離，減小椎旁軟組織的損傷，降低了腰椎術后綜合征的發生。經肌間隙椎弓根內固定術在住院費用和放射暴露上有一定優勢。

胸腰段骨折；椎弓根內固定；椎旁肌間隙入路；經皮；微創

胸、腰椎骨折臨床十分常見，占全身骨折6%左右[1]。傳統開放性手術雖然臨床效果滿意，但由于需要廣泛剝離椎旁肌，手術創傷大，術后康復時間長，微創技術越來越受到患者和臨床醫師的青睞。我院自2012年1月至2013年6月采用經多裂肌間隙入路椎弓根螺釘固定和后路經皮椎弓根螺釘固定，對36 例無神經癥狀、無需椎管減壓的胸腰段椎體骨折患者進行微創治療，獲得比較滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2012年1月至2013年6月在我院行手術治療的胸腰段椎體壓縮性骨折36 例，按照經肌間隙椎弓根螺釘固定(A組)和經皮中空椎弓根螺釘固定(B組)分成兩組。A組為經肌間隙椎弓根螺釘固定19 例，男12 例，女7 例；年齡31～56 歲，平均(41.7±8.5) 歲。根據Denis分型[2]：壓縮性骨折11 例，爆裂性骨折8 例；損傷部位為T112 例，T127 例，L16 例，L24 例。B組行經皮中空椎弓根螺釘固定17 例，其中男11 例，女6 例；年齡29～51 歲，平均(40.3±7.3) 歲。Denis分型：壓縮型骨折13 例，爆裂型骨折4 例；損傷部位為T111 例，T126 例，L17 例，L23 例。兩組患者為無神經癥狀的單節段胸腰椎不穩定骨折。術前檢查：X線片示椎體壓縮大于1/3，后凸Cobb角大于15°；CT顯示椎體后緣骨塊突入椎管小于2/5；MRI顯示后方韌帶無損傷；ASIA分級為E級，不需進行椎管減壓術。兩組患者在性別、年齡、骨折類型、骨折部位等一般資料方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，故兩組患者具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 A組經肌間隙椎弓根螺釘固定 全身麻醉下采用俯臥位，胸腹部懸空，以病變椎體為中心作后正中縱形切口，自腰背筋膜表面潛行分離皮下組織至正中旁開約1.5 cm找到多裂肌與最長肌間隙，在病椎相鄰上下椎體平面、關節突水平鈍性分離肌間隙2.0 cm，用電凝剝離小關節突的外側部分，采用人字嵴定位法進行椎弓根螺釘置入。骨錐鉆入椎弓根，通過探針確定椎弓根釘通道深度及四周為骨組織，攻絲后擰入合適長度的椎弓根釘，同樣方法擰入另一側和另一椎體兩側椎弓根釘，病椎可選擇單側置釘，肌間隙下方插入連接桿，撐開鉗進行縱向撐開復位，擰入頂絲并鎖緊固定。

1.2.2 B組經皮中空椎弓根螺釘固定 全身麻醉下采用俯臥位，胸腹部懸空，用C型臂X線機透視，標志好病椎相鄰上下椎體椎弓根入口后，用尖刀切開皮膚2.5 cm。按照經皮椎體后凸成形術，于椎弓根外側9點處進釘，斜行打入穿刺針，透視確認位置無誤，更換導針后沿導針逐級置入擴張管，擰入長度合適的中空椎弓根釘，同樣方法進行另一側和另一椎體兩側椎弓根釘，皮下插入連接桿，用專用撐開器進行復位后擰入頂絲并鎖緊固定。

1.3 療效觀察 觀察患者術前、術后1周、術后1個月、術后6個月疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)；術后1周內、術后1個月及術后6個月拍攝胸腰椎正側位X線片，觀察傷椎前緣高度比(側位X線片傷椎前緣高度與上下椎體前緣高度平均值的比值和傷椎矢狀面Cobb角變化，與術前進行比較；并對手術時間、術中出血量、放射暴露次數、住院時間及住院費用進行比較。

2 結 果

2.1 術后隨訪情況 所有患者均獲得12～18個月的隨訪，平均15個月，未發生椎弓根螺釘誤入椎管、神經損傷等并發癥，術后無感染、內固定斷裂等并發癥。

2.2 疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)比較 A組術后1周、術后1個月、術后6個月與術前VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.01)；B組術后1周、術后1個月、術后6個月與術前VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.01)；兩組間術前、術后1個月及術后6個月VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組術后1周VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.01，見表1)。術后1周由于切口較大經肌間隙入路組腰背痛評分高于經皮固定組，兩組比較差異有統計學意義。

2.3 兩組術后傷椎高度比、后凸Cobb角與術前相比差異有統計學意義(P<0.01)；兩組間術后傷椎高度比、后凸Cobb角差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表1 治療前后兩組患者VAS評分比較，分)

表2 治療前、后椎體高度比及Cobb角測量值比較±s)

2.4 兩組患者圍手術期觀察數據結果比較 兩組間手術時間、放射暴露次數及總住院費相比差異均有統計學意義(P<0.01)；兩組間術中出血量、術后住院天數差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表3 手術時間、術中出血量、放射暴露時間、住院時間及住院費用比較±s)

2.5 典型病例 a)52 歲男性患者，T12骨折，作經肌間隙椎弓根螺釘固定，椎體前緣高度比：術前61.4%，術后97.8%，去除內固定后92.5%；Cobb角：術前21.4°，術后9.4°，去除內固定后12.2°。典型病例手術前后影像學資料見圖1～3。b)55 歲男性患者，L1骨折，作經皮中空椎弓根螺釘固定，椎體前緣高度比術前為59.7%，術后為91.4%，去除內固定后為90.3%；Cobb角：術前24.3°，術后10.2°，去除內固定后11.1°。典型病例手術前后影像學資料見圖4～6。

圖1 術前正側位X線片示T12骨折

3 討 論

近年來，越來越多的學者對不穩定胸腰段脊柱骨折或伴有神經損傷者主張及早予以手術治療。Grossbach等[3]報告，微創手術治療胸腰部椎體骨折能達到較為滿意的矯形效果。微創手術仍需要進行后路椎弓根釘內固定，通過縱向撐開，維持前后縱韌帶的夾板作用，使骨折椎體復位，從而達到壓縮椎體的高度和外形的恢復。后路短節段固定需要剝離椎旁肌肉，暴露椎弓根后進行椎弓根釘內固定。微創手術不需要廣泛剝離肌肉及韌帶，不會損傷椎旁肌肉與關節囊周圍的血管網及脊神經后支，可避免遠期肌肉纖維化而出現的腰背肌無力、頑固性腰背痛。

1998年Wiltse等學者[4]提出了經多裂肌和最長肌間隙的微創入路，對后路大的手術切口進行了改進，切口后在兩側作小切口分離肌間隙，確定小關節突后進行定位，沿“人”字嵴進行椎弓根螺釘置釘，插入連桿進行固定，并可進行病椎固定。1982年，Magerl[5]首先將經皮椎弓根螺釘系統應用于脊柱外傷的治療，2001年Foley等[6]報道了應用Sextant系統的經皮椎弓根螺釘內固定技術。這兩種手術方法都保留了后路短節段椎弓根固定，手術復位滿意、固定牢固，不需要廣泛剝離和牽拉椎旁肌肉，具有后柱軟組織及骨性結構損傷小、出血少、術后疼痛輕、恢復時間短的優點，可避免腰椎術后綜合征的發生。

圖2 術后經肌間隙單側病椎固定正側位X線片

圖3 去除內固定后正側位X線片示 椎體高度和生理曲度恢復

圖4 術前骨折正側位X線片示L1骨折

圖5 術后經肌間隙單側病椎固定正側位X線片

通過對經肌間隙椎弓根內固定和經皮椎弓根內固定的比較研究發現，兩種技術臨床效果均比較滿意。所有患者的術后傷椎前緣高度比、后凸Cobb角等較術前均有顯著的恢復。經肌間隙椎弓根內固定使用的椎弓根為普通單向實心螺釘，而經皮椎弓根內固定使用的椎弓根為長尾、中空、萬向釘，在復位固定中，釘與連接桿之間有一定彈性，撐開復位后固定時存在一定的回復作用，在術后傷椎前緣高度、后凸Cobb角上較經肌間隙椎弓根內固定略有下降，但是兩組的畸形矯正能力差異不具有統計學意義。

微創手術后疼痛程度明顯較開放手術要輕，且疼痛改善明顯。通過對兩組患者VAS評分進行比較發現，術后1周經肌間隙入路組由于切口較大，腰背痛評分略高于經皮固定組，兩組比較差異有統計學意義。術后1個月及術后6個月VAS評分比較差異無統計學意義，說明兩種手術方式遠期對椎旁肌肉損傷均較輕，與Wimmer等[7]文獻報道一致。

圖6 去除內固定后正側位X線片示 椎體高度和生理曲度恢復

兩組術前、術后影像學觀察指標以及住院時間等差異均無統計學意義(P>0.05)。經肌間隙椎弓根內固定組與經皮椎弓根內固定組相比，肌間隙椎弓根內固定組不需要反復透視定位，可減少醫護人員和患者的放射暴露次數。經皮椎弓根內固定在安裝連接桿過程中，操作過程繁瑣、復雜，容易增加連接桿周圍組織損傷，某一步驟不到位則需要重新放置，耗費較多的手術時間。經肌間隙椎弓根內固定，可在直視下找到“人”字嵴進行椎弓根螺釘置釘，操作十分方便，可避免盲目置釘所帶來的位置偏差和血管、神經的損傷。兩組在手術時間和放射暴露次數上差異有統計學意義。

通過觀察，在手術時間、術中放射暴露次數和住院費用上經肌間隙椎弓根內固定術有一定優勢，但在術后傷椎前緣高度、后凸Cobb角等矯正效果上兩組患者基本相同。如需進一步驗證兩種手術方式的臨床效果有無差異，還要進行長時間、大樣本的臨床調查。

[1]徐又佳，鄭祖根，董啟榕，等.不同復位方式恢復第一腰椎骨折后椎前高度的實驗研究[J].中華骨科雜志，2000，20(11):672-676.

[2]Denis F.Spinal instability as defined by the three column spine-concept in acute spinal trauma[J].Clin Orthop Relat Res，1984(189)：65-76.

[3]Grossbach AJ，Dahdaleh NS，Abel TJ，etal.Flexion distraction injuries of the thoracolumbar spine：open fusion versus percutaneous pedicle screw fixation[J].Neuro- osurg Focus，2013，35(2)：E2.

[4]Wiltse LL，Spencer CW.New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine[J].Spine，1988，13(6)：696-706.

[5]Magerl F.External skeletal fixation of the lower thoracic and lumbar spine[M]//Uhthoff HK，Stahl E.Current concepts of external fixation of fracture[M].New York：Springer-Verlag，1982：353-366.

[6]Foley KT，Gupta SK.Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine：preliminary clinical results [J].J Neurosurg，2002，97(1 Suppl)：7-12.

[7]Wimmer C.Percutaneous fusion technique on the thoracolumbar spine with the expedium LIS[J].Oper Orthop Traumatol，2008，20(6)：511-524.

1008-5572(2015)09-0848-05

R683.2

B

2015-02-12

王樹金(1963- )，男，副主任醫師，江蘇省丹陽市人民醫院骨二科，212300。