后內側倒“L”形切口入路治療脛骨平臺骨折中后柱骨折的療效

馬治國，婁宏亮，黃鑫，連霄飛，陳少鵬，劉世軍，索木森，李治國

(1.河北省邯鄲市冀中能源峰峰集團有限公司總醫院創傷骨二科，河北 邯鄲 056200；2.河北省邯鄲市冀中能源峰峰集團有限公司總醫院神經外一科，河北 邯鄲 056200)

后內側倒“L”形切口入路治療脛骨平臺骨折中后柱骨折的療效

馬治國1，婁宏亮1，黃鑫2，連霄飛1，陳少鵬1，劉世軍1，索木森1，李治國1

(1.河北省邯鄲市冀中能源峰峰集團有限公司總醫院創傷骨二科，河北 邯鄲 056200；2.河北省邯鄲市冀中能源峰峰集團有限公司總醫院神經外一科，河北 邯鄲 056200)

目的 探討后內側倒“L”形切口入路+支撐鋼板治療脛骨平臺骨折中累及后柱骨折的臨床療效。方法 2012年2月至2014年9月采用后內側倒“L”形切口入路+支撐鋼板治療脛骨平臺骨折中累及后柱骨折10 例，男9 例，女1 例；年齡23～52 歲，平均32 歲。按照Schatzker分型，Ⅰ型1 例，Ⅱ型2 例，Ⅳ型1 例，Ⅴ型3 例，Ⅵ型1 例，2 例單純后柱骨折無法行Schatzker分型。回顧性分析了并發癥、骨折愈合情況及肢體功能評分。結果 術后所有患者均得到10～18個月隨訪，其中10 例已完全臨床愈合。臨床愈合時間6～10個月。術后3個月患側膝關節自主屈曲100°～125°，自主伸0°～5°。所有患者術后10個月行美國特種外科醫院膝關節評分為78～95分(平均84.2分)。結論 采用后內側倒“L”形切口入路+支撐鋼板治療脛骨平臺骨折累及后柱骨折經臨床應用是一種較好的治療方法。

倒“L”形切口；脛骨平臺骨折；后柱；骨折

隨著我國工農業的迅速發展，脛骨平臺骨折這種關節內骨折越來越常見，影像學檢查上可發現出不同程度的脛骨近端關節面的壓縮及移位。臨床上目前以手術治療為主，手術的目的是解剖復位、恢復患肢力線，恢復關節面的平整。在臨床工作中常常于影像學檢查上可發現脛骨平臺后側出現的骨折。以前應用廣泛的傳統Schatzker分型方法已無法準確地評估這類骨折的類型及手術治療方案，而羅從風等提出的脛骨平臺骨折“三柱分型”，簡單而準確地評估了該種骨折所屬的類型及特點，提高了對脛骨后柱骨折的認識，從而可幫助制定較為理想的手術入路及手術內固定方案，提高了患者術后恢復的滿意度。我科自2012年2月至2014年9月采用后內側倒“L”形切口入路+支撐鋼板治療脛骨平臺骨折中累及后柱骨折10 例，術后患者療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10 例，男9 例，女1 例；年齡23～52 歲，平均32 歲。致傷原因：交通事故傷6 例，摔傷4 例。詢問受傷史：患者均自述受傷時患肢存在屈膝體位。所有患者于入院后均行膝關節正側位X線片檢查及CT掃描并三維重建檢查。根據X線片檢查及CT檢查結果，本組患者后柱骨折類型分為：后內側骨折7 例，后外側骨折1 例，后內、后外側同時累及2 例；單純后柱骨折2 例，后柱并外側柱骨折3 例，后柱并外側柱、內側柱骨折4 例，后柱并內側柱骨折1 例。按照Schatzker分型，Ⅰ型1 例，Ⅱ型2 例，Ⅳ型1 例，Ⅴ型3 例，Ⅵ型1 例，2 例單純后柱骨折無法行Schatzker分型。所有患者均為閉合性損傷且均為單側肢體。

入院后患者均立即行患側跟骨牽引或將患肢抬高，給予脫水消腫、預防靜脈血栓等治療，待傷后7～16 d患肢腫脹明顯減輕出現皮紋后行手術治療。手術前1日拔出牽引行患側膝關節MRI檢查以了解是否存在半月板及韌帶損傷，但術前向患者交待半月板及交叉韌帶的損傷于二期行關節鏡手術修復，一期手術僅修復骨折。

1.2 手術方法 患者全身麻醉成功后，取健側臥漂浮體位或俯臥位，取健側臥漂浮體位便于術中前后翻身，大腿根部上止血帶，先將患者向前翻身置于近似俯臥位，選擇后內側倒“L”形切口入路，切口的橫行部分位于膝后皮膚皺褶附近，然后沿腓腸肌內側頭彎向遠側，切口長約15～20 cm，于切口內注意保護小隱靜脈、腓腸內側皮神經及腓總神經，隱神經及大隱靜脈，切口筋膜下分離后顯露腓腸肌內側頭，于腓腸肌內側頭的內側緣分離后向外側牽開以保護膝后側的神經血管束，顯露后內側關節囊、腘肌及比目魚肌的起點，將腘肌止點處小心切開并切開部分比目魚肌起點，于骨膜下向外側剝離鈍性分離，用拉鉤及骨撬向外側拉掀起肌肉，顯露后側關節囊，切開關節囊小心剝離，即可顯露脛骨平臺后內側及后外側。直視下查看脛骨平臺后側骨折情況，解剖復位脛骨平臺后側骨折塌陷的關節面及劈裂的后側骨皮質，直徑1.5 mm的克氏針臨時固定，透視位置滿意，安置3.5 mm系統的鎖定鋼板或橈骨遠端掌側鎖定鋼板固定。若存在脛骨平臺其他柱骨折則翻身后呈仰臥位后再行前外側、內側等手術入路復位骨折固定。常規于后內側切口旁留置引流管。切斷腓腸肌內側頭者術后于屈膝約30°位石膏托固定3周。

1.3 術后處理 術后常規復查X線片以了解骨折復位、下肢力線、脛骨平臺后傾角等情況。未行腓腸肌內側頭切斷者術后3 d疼痛減輕后即開始逐漸行膝關節自主屈伸練習，行腓腸肌內側頭切斷石膏固定者術后3周拆除石膏開始逐漸練習膝關節屈伸功能。手術后在復查X線片顯示骨折出現愈合征兆前嚴禁患者行患肢負重練習。

患者分別于術后1、3、6、10、18個月復查，攝X線片觀察骨折復位固定及愈合情況。

2 結 果

術后僅1 例患者出現切口處皮緣壞死，經局部換藥后患者切口愈合，其余9 例患者切口全部一期愈合，術后2 例出現小腿內側麻木感覺減退，經給予服用甲鈷胺等營養神經治療后感覺恢復。術后所有患者均得到10～18個月隨訪，10 例已完全臨床愈合，臨床愈合時間6～10個月。術后3個月患側膝關節自主屈曲100°～125°，自主伸0°～5°。10 例臨床愈合者，術后10個月行美國特種外科醫院(Hospital for special surgery，HSS)膝關節評分為78～95分(平均84.2分)。10 例術后患者即刻X線片示：脛骨平臺內翻角86.2°～87.8°，脛骨平臺后傾角10.5°～11.8°。10 例術后10個月X線片示：脛骨平臺內翻角86.4°～87.5°，脛骨平臺后傾角10.3°～11.6°。典型病例影像學資料見圖1～8。

圖1 術前CT三維重建示右側脛骨平臺后柱骨折，骨折塊位于后內側

圖2 倒“L”形切口入路鋼板內固定術后10個月X線片示鋼板位置滿意，骨折端對位良好

3 討 論

脛骨平臺骨折約占全身骨折1%，多數患肢系受到高能量損傷所致。脛骨平臺后側(柱)骨折系患肢膝關節于屈曲位時受到軸向壓應力所致，其在X線片上往往顯示不清故而在已往的治療中被忽略。以前應用廣泛的傳統Schatzker分型方法是依據X線片結果所作，但對后側(柱)骨折未給予明確歸類。對于脛骨平臺后側(柱)骨折在手術中僅靠前側間接復位未行有效直接固定者，于后期在膝關節功能鍛煉及下地負重過程中可逐漸出現膝關節向后側半脫位，甚至引起骨折塊的移位、內固定的丟失。Barei等[1]學者認為必須正確診斷和定位脛骨平臺后側骨折才能制定出最合理的治療方案。上海羅從風等[2]依據脛骨平臺骨折CT平掃及三維重建結果所提出的脛骨平臺骨折三柱分型理論，首次簡單而明確的將脛骨平臺后側(柱)骨折進行了歸類分析，同時該分型對脛骨平臺的手術治療具有很實用的指導意義。

圖3 右側脛骨平臺術前正側位X線 片示內、外、后三柱均骨折

圖4 CT三維重建示骨折塊分別位于內側、外側、后內側、后偏外側柱

圖5 倒“L”形切口雙鋼板螺釘固定術后7 dX線片示骨折 對位良好，鋼板位置滿意，脛骨平臺關節面平整

圖6 術后7個月X線片示骨折端對位良好，脛骨平臺關節面無塌陷，骨折線消失

圖7 患者右小腿上段后內側倒“L”形切口瘢痕

脛骨平臺后柱骨折根據其受傷原理，其骨折塊存在向脛骨后側及脛骨遠側方向的外力，因此該處骨折復位及固定均應對抗此兩種方向的外力，因此應用后側支撐鋼板則是一種非常恰當的固定方法。先前學者們提出應用的LC-DCP鋼板，其鋼板與脛骨后側面的貼服作用很好的對抗了向后側移位應力，但其對骨折塊壓縮應力的對抗則來自于螺釘帶動鋼板擠壓后側皮質骨折塊后的向上涌擠效應。此外當螺釘尖端被擰入脛骨前側完整的骨皮質后，脛骨前側完整的骨皮質與支撐鋼板釘孔緣共同將螺釘“托住”，此時螺釘也可產生一定的阻抗壓應力作用，但如果前側脛骨近端骨皮質骨折呢？則阻抗骨折塊所受的壓應力的作用會顯著降低。在該部位骨折選用2.7 mm或3.5 mm“T”形鎖定加壓鋼板或直鎖定加壓鋼板。選用該種鋼板即可行鋼板與脛骨間前后向貼服加壓對抗骨折塊的向后側移位應力，近端螺釘與鋼板間的鎖定結構可更好地對抗后柱骨折塊所受的向脛骨遠側方向的應力，類似脛骨平臺內外側鋼板近端螺釘的排筏效應，無論脛骨近端前側骨折塊是否存在骨折且螺釘是否已擰入前側骨皮質中均能對關節面骨折塊所受到的壓縮應力起到更好地支撐效應。

圖8 患者術后7個月患側膝關節自主屈伸良好

對脛骨平臺后柱骨折行手術治療，手術切口的選擇及骨折的顯露是手術的關鍵所在。既往對脛骨平臺后柱骨折的顯露有后正中入路、后內側入路、后外側入路等多種手術切口入路，但每種手術入路都存在其優勢及操作的局限性。我科10 例脛骨平臺后柱骨折者選用羅從風教授所提出的后內側倒“L”形切口入路，行該入路有可廣泛顯露脛骨平臺后側且可避讓腘動靜脈脛神經等重要血管神經等優點。

我科在采用后內側倒“L”形切口入路+支撐鋼板治療脛骨平臺骨折中累及后柱骨折手術中及術后總結有如下注意事項：a)手術麻醉方式選用全麻，因全麻時可應用肌松藥物，肌肉松弛效果好，便于腓腸肌、腘肌及比目魚肌向外側的牽拉顯露。俯臥位或漂浮體位時將膝關節輕度屈曲也有助于松弛腓腸肌等肌肉。b)切口時盡量不做皮下組織向兩側游離，直接到筋膜層，切口拐角處呈自然圓鈍，切口縱形部分位于脛骨后內側緣后側約一橫指處。此即可便于顯露腓腸肌內側緣，又便于協助復位可能存在的內側柱骨折，同時在內側柱骨折LISS鋼板固定做切口時留有一定的富余皮膚，降低內側皮膚壞死概率。在切口拐角處及切口縱形部分向內側牽開時以及做內側切口剝離顯露脛骨平臺內側柱時動作注意仔細、輕柔以免損傷小腿內側隱神經以免出現小腿內側感覺障礙，本組10 例患者中2 例患者術后出現小腿內側麻木感覺減退，經給予服用甲鈷胺等營養神經治療后感覺恢復，經術后分析考慮術中隱神經被牽拉所致。c)有時在顯露后外側脛骨平臺時腓腸肌內側頭張力高，可沿腓腸肌內側頭內側遠近端充分游離松解后，仍然牽不開阻礙顯露可將內側頭處作標記后切斷，即可輕松向外牽開肌肉顯露。術中分離肌肉要動作輕柔，解剖層次清晰，切勿動作粗暴，對肌肉組織損傷越小則術后發生黏連等的程度越輕，越利于術后患肢功能等恢復。d)脛骨平臺后柱骨折與其他柱骨折并存時，應遵循從后到前，從中央到兩邊的順序原則進行整復[3]。其一般復位順序可為復位后柱骨折→復位內側柱骨折→復位外側柱。e)脛骨平臺后柱骨折并非單一脛骨后側骨皮質的劈裂，其往往合并后側關節面的塌陷，術中注意將脛骨后側劈裂的皮質骨片牽開。將塌陷的后側關節面參照周圍未移位塌陷的關節抬起并略高于周圍的正常關節面，于其下植入松質骨顆粒夯實后起支撐作用。其被墊高的關節面在手術后的關節屈伸鍛煉時經股骨髁的磨造而逐漸“塌陷”至正常位置[4]。f)后柱骨折固定所使用的支撐鋼板在放置前應適當折彎塑形，塑形時為不影響近端鎖扣的使用故折彎板時應事先將導向器擰入鎖扣中。g)俞光榮等[5]曾于12 例患者術中測量脛前血管分叉在腓骨頭最高點下方約4 cm處由腘動脈發出穿骨間膜到小腿前區，故后柱中后外側部分骨折固定時為放置縱形支持鋼板而過度沿后柱中的后外側部分向遠側剝離極可能傷及腘動脈分叉處，因而在剝離顯露時只顯露出后外側骨折塊即可，不必過度向遠側剝離，此時選用較大斜度的“T”形鎖定加壓鋼板，鋼板橫行部分位于后柱中的后外側骨折部分，鋼板縱形部分斜向遠端內側，從而盡量避開了腘動脈分叉處。h)術后患者常規行彈力繃帶包扎，即可減輕水腫又可避免產生死腔積血。i)術后早期活動是關節功能恢復的重要環節，術后早期幫助患者適當活動，能改善關節局部血液循環和關節液循環，對防止關節僵硬、黏連、促進關節面恢復平滑都具有積極的作用[6]。但術后過早開始功能鍛煉，患者需忍受較劇烈的疼痛且往往不配合。我科10 例患者均系術后5～7 d術處疼痛明顯緩解后開始行膝關節功能鍛煉，均達到了滿意的活動度。j)術后患者功能鍛煉時既要注意練習屈膝，更要注意加強練習伸膝功能及直腿抬高股四頭肌力量練習，此兩者將影響患者下地后行走功能。

脛骨平臺骨折中后柱骨折越來越多的引起人們的重視，治療方法上也存在多種方式。采用后內側倒“L”形切口入路+支撐鋼板治療脛骨平臺骨折中累及后柱骨折經臨床應用是一種較好的治療方法。

[1]Barei DP，O′Mara TJ，Taitsman LA，etal.Frequency and fracture morphology of the posteromedial fragment in bieondylar tibial plateau fracture patterns[J].J Orthop Trauma，2008，22(3)：176-182.

[2]羅從風，陳健，孫輝.脛骨平臺后柱骨折的手術治療[J].中華創傷骨科雜志，2008，10(9)：804-807.

[3]孫俊，楊柳青，石畢華.改良雙切口鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折療效分析[J].實用骨科雜志，2012，18(9)：843-845.

[4]東靖明，孫翔，馬寶通.前外側加后內側入路治療復雜脛骨平臺骨折[J].中華骨科雜志，2013，15(2)：128-131.

[5]俞光榮，夏江，周家鈐，等.經后外側入路治療脛骨平臺單純后外側骨折 [J].中華外科雜志，2010，48(5)：390-392.

[6]楊治濤，葛廣勇.鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折的療效[J].實用骨科雜志，2013，19(4)：368-370.

1008-5572(2015)09-0839-04

R683.42

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2014-12-10

馬治國(1977- )，男，副主任醫師，冀中能源峰峰集團有限公司總醫院創傷骨二科，056200。