急性髕骨脫位合并大塊骨軟骨損傷的治療

劉小濤，孫景東，龔泰芳

(湖北省十堰市太和醫院骨關節科，湖北 十堰 442000)

急性髕骨脫位合并大塊骨軟骨損傷的治療

劉小濤，孫景東，龔泰芳*

(湖北省十堰市太和醫院骨關節科，湖北 十堰 442000)

目的 探討內側髕股韌帶重建或修復聯合骨軟骨復位可吸收螺釘固定治療急性髕骨脫位合并大塊軟骨損傷的療效。方法 回顧性分析2012年7月至2014年3月收治11 例急性髕骨脫位合并大塊軟骨損傷患者的臨床資料。本組病例術前行MRI提示骨軟骨損傷，術中關節鏡檢查確定軟骨損傷的部位、大小、深度。給予切開復位可吸收螺釘內固定，同時探查內側髕股韌帶，依據探查情況給予重建或修復術。術后功能康復，定期隨訪。以Lysholm評分系統評價患者術前及術后最后一次隨訪時患膝功能，并對功能評分進行配對t檢驗。結果 術后11 例均獲隨訪，隨訪時間3～16個月，平均8.3個月。術前患者Lysholm評分為(45.23±5.98)分，術后最后一次隨訪Lysholm評分為(86.43±6.28)分，治療前后患者Lysholm評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 內側髕股韌帶重建或修復聯合軟骨復位可吸收螺釘內固定治療急性髕骨脫位合并大塊軟骨損傷的療效顯著，是一種行之有效的治療方法。

髕骨脫位；軟骨損傷；髕股韌帶

外傷性急性髕骨脫位是青少年較常見疾病，一般輕微外傷(如跳舞或行走時扭傷)導致。髕骨復位后，癥狀明顯緩解，休息數天后患者即可進行日常活動。未能引起患者重視，不能得到正確治療。導致日后髕骨不穩，進行劇烈活動時造成髕骨復發性脫位，癥狀嚴重，常合并關節軟骨損傷。湖北省十堰市太和醫院骨關節科2012年7月至2014年3月收治11 例急性(2周內)髕骨脫位(無論初次或復發性脫位)合并大塊(軟骨面積大于1 cm2)骨軟骨損傷患者，給予內側髕股韌帶重建或修復聯合骨軟骨復位可吸收螺釘固定治療，療效滿意。現將本組患者臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11 例，男5 例，女6 例；年齡14～36歲，平均18.1 歲。左膝5 例，右膝6 例。打籃球或羽毛球摔傷4 例，工地干活扭傷2 例，跑步摔傷5 例。患者典型癥狀是受傷后患膝劇烈疼痛，關節不能伸直，可見髕骨脫向外側，卡壓于股骨外髁外側。膝關節強行伸直后，髕骨復位，疼痛明顯減輕。不典型的是聽到患膝有彈響，并感覺即時疼痛，未發現髕骨脫向外側。查體可見患膝腫脹，浮髕試驗陽性，髕骨內緣及內側支持帶壓痛，股骨外髁外側面壓痛。膝關節正位片可見髕骨向外側移位，關節游離體。膝關節MRI示：髕骨內側及股骨外髁外側面骨髓水腫，髕骨內側支持帶損傷，關節軟骨損傷。CT顯示骨軟骨骨折(見圖1)。術中經關節鏡探查，軟骨損傷部位：髕骨內側面4 例，股骨外髁7 例；大小均超過1 cm×1 cm。深度累及軟骨下骨。

1.2 手術方法 患者麻醉成功后，取仰臥位，患肢大腿上端上氣壓式止血帶，常規消毒鋪巾，取膝關節前外側及前內側入路，前外側入路放入關節鏡，探查半月板、交叉韌帶是否損傷，了解關節軟骨損傷的部位、類型、軟骨塊的大小。取膝關節外上入路，置入關節鏡，探查膝關節屈曲0°、30°、60°、90°時髕骨軌跡情況。依據探查情況，處理關節內其他相應病變。依據軟骨損傷部位，選擇關節切開部位，同時將軟骨塊移動至切口附近。(髕骨內側面損傷，取髕骨旁內側切口。股骨外髁面損傷，選擇髕骨旁外側切口)。顯露損傷的軟骨面(見圖2)，清理骨面軟組織，解剖復位軟骨塊，以2根直徑1.0 mm克氏針臨時固定，選擇軟骨塊中心位置，以2.5 mm電鉆鉆孔，測量深度，埋頭器擴大釘帽部位，深度約1.0 mm，攻絲后擰入直徑2.7 mm可吸收螺釘，釘帽高出軟骨面的部分用骨銼打磨平整(見圖3)。固定可靠后，取出克氏針，活動關節，了解軟骨塊的穩定性。隨后探查內側髕股韌帶損傷情況，若韌帶骨質附著處撕脫性損傷，給予帶線錨釘縫合修復。若反復髕骨脫位，韌帶損傷嚴重，局部瘢痕形成，難以區分韌帶結構，取自體半腱肌肌腱重建內側髕股韌帶。在重建或修復韌帶的過程中，要確保髕骨在早期屈曲(20°～30°)時能夠順利進入股骨滑車軌道。如果存在Q角過大及髕骨外側支持帶攣縮等情況，給予相應處理。

1.3 術后處理 術中及術后24 h內應用預防性抗生素。術后48 h內冰敷患膝。依據引流情況，72 h內拔除引流管。術后鉸鏈式膝關節支具固定6周，固定期間行推髕骨，股四頭肌等長收縮等功能鍛煉。術后4周內屈膝至90°，6周內至120°。8周后可部分負重，12周后完全負重，關節功能完全正常。

1.4 療效評價及關節功能評分 評價髕骨穩定性指標：傾斜試驗和恐懼試驗。膝關節正側位片觀察骨軟骨塊的愈合情況。髕骨軸位片了解髕骨位置。以Lysholm評分系統評價患者術前及最后一次隨訪時患膝功能。

2 結 果

11 例大塊軟骨損傷患者切口愈合良好，1 例患者關節積液，經減少活動，關節腔穿刺抽液治療治愈。8 例行內側髕股韌帶重建術，3 例行內側髕股韌帶修復術。所有患者傾斜試驗及恐懼試驗均為陰性。術后MRI顯示軟骨愈合良好，無退變或剝脫(見圖4)。患者負重活動后無關節疼痛。2 例患者出現關節屈曲活動受限，最大屈曲度分別為120°、126°。本組均獲隨訪，隨訪時間3～16個月，平均8.3個月。最后一次隨訪Lysholm評分為(86.43±6.28)分較術前患者Lysholm評分(45.23±5.98)分明顯提高，以SPSS 16.0數據分析系統處理，進行配對t檢驗分析，P<0.05，說明治療前后患者Lysholm評分差異有統計學意義。

3 討 論

3.1 急性髕骨脫位內側結構對髕骨穩定作用的恢復 髕骨的穩定性包括動態和靜態穩定。其中靜態穩定取決于髕骨內外側支持帶的張力平衡。Warren等[1]研究發現內側支持帶包括4個部分，(內側髕股韌帶，內側髕旁支持帶，內側髕骨半月板韌帶，內側髕脛韌帶)其中內側髕股韌帶提供了內側支持帶總張力的53%～60%，是最重要的靜力性穩定因素。Sallay等[2]研究發現94%的急性髕骨脫位患者合并內側髕股韌帶斷裂。Cofield等[3]報道創傷性髕骨脫位的復發率約為44%。因此，治療髕骨脫位的首要問題是恢復內側支持帶對髕骨的穩定作用。目前恢復內側支持帶穩定作用的手術方式主要有三種：第一種是內側支持帶的緊縮縫合術，緊縮縫合內側支持帶體部[4]。研究發現內側髕股韌帶斷裂常發生于韌帶骨質附著處[5]，緊縮縫合術往往不能有效的恢復內側支持帶的穩定作用。第二種是內側髕股韌帶修復術。通過帶線縫合錨釘將韌帶斷端縫合固定于韌帶骨質附著處。陳疾忤等[6]應用關節鏡輔助下修復內側髕股韌帶治療22 例患者優良率達到100%。對于急性初次脫位，內側髕股韌帶發育正常患者，此種手術方式具有創傷小、費用低、恢復快等優點。本組3 例患者應用此種方法取得滿意療效。第三種是內側髕股韌帶重建術。應用自體或異體肌腱或韌帶重建內側髕股韌帶，適用于內側髕股韌帶缺失、反復髕骨脫位、病程長、術中探查未見明顯內側髕股韌帶的患者。和以上兩種手術方式比較，此種術式手術難度大、創傷大、對于術者技術要求高，特別是對于重建韌帶的等長性，韌帶張力的把握。二者對于手術的成功起關鍵作用。李冰等[7]應用關節鏡輔助下小切口重建內側髕股韌帶治療創傷性復發性髕骨脫位28 例，髕骨脫位3次以上，應用同種異體肌腱，在關節鏡監視下調整內側髕骨韌帶張力，并在其解剖止點重建內側髕骨韌帶，隨訪26個月，無髕骨脫位復發患者，療效滿意。由此可見，內側髕股韌帶對于髕骨的穩定性起關鍵作用。依據患者的具體情況，選擇合適的手術方式恢復內側支持帶對髕骨的穩定作用是治療髕骨脫位必不可少的治療步驟。

圖1術前CT示髕骨骨折術中大體照 圖2術中發現骨軟骨損傷軟骨愈合 圖3骨軟骨塊復位內固定 圖4術后8個月MRI示

3.2 急性髕骨脫位外側支持帶是否需要松解 髕骨脫位的原因復雜，其中之一就是髕骨外側支持帶攣縮。外側支持帶攣縮緊張，導致髕骨向外傾斜，外側髕股關節面應力增大，軟骨磨損退變。若不松解外側支持帶，單純通過增加重建的內側支持帶張力糾正髕股關節紊亂，將導致整個髕股關節面應力增加，關節軟骨磨損退變加快，過早發生髕股關節炎。同時也影響膝關節屈伸活動。羅遠明等[8]應用關節鏡輔助三聯手術(外側支持帶松解，內側髕骨韌帶重建，改良Fulkerson截骨)治療23 例復發性髕骨脫位患者，療效滿意。對于每一位患者都行外側支持帶松解術是否必要？那要依據具體情況而定。術前應行髕骨內推及髕骨傾斜試驗，檢查外側支持帶是否攣縮。因急性髕骨脫位，患膝腫脹，患者疼痛，術前很難確認外側支持帶是否攣縮。因此，患者麻醉狀態下，關節鏡髕骨前外上入路建立成功后，引流出關節內積血，應再次評價外側支持帶是否緊張。除此之外，還可以通過關節鏡下觀察外側髕股關節軟骨的退變情況判斷外側支持帶是否攣縮。術中若發現外側髕股關節軟骨存在明顯退變，提示外側支持帶緊張，需行外側支持帶松解。盲目松解外側支持帶，造成不必要的創傷，減弱股四頭肌肌力，延緩患者的恢復。過多的松解，甚至會造成髕骨向內半脫位，導致手術失敗。

3.3 關節軟骨損傷的治療 關節軟骨為透明軟骨，主要由Ⅱ型膠原組成。軟骨細胞和神經細胞一樣，損傷后無法再生。因此，關節軟骨損傷后，創面往往由瘢痕組織修復，即纖維軟骨，該軟骨由Ⅲ型膠原組成，功能和透明軟骨相比，強度及耐磨性差[9]。目前修復關節軟骨的方法很多，大致可以分成促進纖維軟骨形成的表面修復技術(微骨折，軟骨打磨成形)；促進透明軟骨形成的表面修復技術(骨膜移植、自體軟骨細胞移植)；骨軟骨移植(自體“馬賽克”移植、同種異體骨軟骨移植)。關節軟骨損傷的治療，要依據損傷的部位、大小、深度、軟骨下骨質情況選擇合適治療方法。理想的軟骨損傷治療是以透明軟骨修復創面，手術技術簡單，醫療費用低廉。本組病例采用切開復位，操作簡單，可吸收螺釘固定，避免二次內固定物取出手術，費用低廉，而且以自體透明軟骨修復創面，確保修復創面的強度及耐磨性。

急性髕骨脫位合并大塊軟骨損傷患者并不多見，本組僅11 例患者，取得了滿意的治療效果。與盧宏章等[10]應用類似方法治療髕骨脫位合并骨軟骨損傷的治療結果一致。但是由于病例數少，隨訪時間較短，長期療效不能確定是否滿意。治療過程中仍存在一些問題有待解決，如關節鏡下軟骨復位內固定技術；內固定材料改進；隨訪過程中更客觀的了解損傷軟骨的存活及退變情況。總之，內側髕股韌帶重建或修復聯合軟骨復位可吸收螺釘固定治療急性髕骨脫位合并大塊軟骨損傷的短期療效滿意，是一種行之有效的方法。

[1]WarrenLF，Marshall JL.The supporting structures and layers on the medial side of the knee.An anatomical analysis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(1)：56-62.

[2]Sallay PI，Poggi J，Speer KP，etal.Acute dislocation of the patella：acorrelative pathoanatomic study[J].Am J Sports Med，1996，24(1)：52-60.

[3]Cofield RH，Bryan RS.Acute dislocation of the patella：Results of conser vative treatment[J].Trauma，1977，17(2)：526-531.

[4]狄正林，徐榮明，馮建翔，等.關節鏡輔助下外側支持帶松解內側支持帶經皮緊縮治療急性髕骨脫位[J].中國骨與關節損傷雜志，2005，20(1)：61-62.

[5]Burks RT，Desio SM，Bachus KN，etal.Biomechanicalevaluation of lateral patellar dislocations[J].Am Knee Surg，1998，11(1)：24-31.

[6]陳疾忤，陳世益，華英匯，等.關節鏡輔助下修復內側髕股韌帶治療創傷性髕骨不穩[J].中國運動醫學雜志，2008，27(4)：428-431.

[7]李冰，趙德偉，王衛明，等.關節鏡輔助下小切口重建內側髕股韌帶治療創傷性復發性髕骨脫位[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27(4)：307-309.

[8]羅遠明，徐躍根，盧厚微，等.關節鏡輔助下三聯手術治療復發性髕骨脫位[J].臨床骨科雜志，2014，17(3)：305-309.

[9]KaplanL，UribeJW，SaskenL，etal.The acute affects of radiofrequency energy in articular cartilage：an invitro study[J].Arthroscopy，2000，16(1)：2-5.

[10]盧宏章，劉震寧，張道儉，等.髕骨脫位合并骨軟骨骨折的治療體會[J].中國矯形外科雜志，2013，21(22)：2310-2312.

1008-5572(2015)09-0836-04

R683.42

B

2014-12-10

劉小濤(1978- )，男，主治醫師，湖北省十堰市太和醫院骨關節科，442000。

*本文通訊作者：龔泰芳