PACS系統(tǒng)下影像學(xué)測量對橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合后腕關(guān)節(jié)功能預(yù)測的相關(guān)性研究

羅鵬剛，熊浩，賴茂松，林偉文，吳增志，凌華軍，夏雄超

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院骨二科，廣東 佛山 528500)

PACS系統(tǒng)下影像學(xué)測量對橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合后腕關(guān)節(jié)功能預(yù)測的相關(guān)性研究

羅鵬剛，熊浩，賴茂松，林偉文，吳增志，凌華軍，夏雄超

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院骨二科，廣東 佛山 528500)

目的 探討橈骨遠(yuǎn)端骨折治療前后的影像學(xué)參數(shù)與腕關(guān)節(jié)功能之間的關(guān)系。方法 選取2013年10月至2014年10月收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者53 例，其中男22 例，女31 例；年齡28～91 歲，平均51 歲。AO分型A型12 例，B型27 例，C型14 例。經(jīng)手法復(fù)位石膏托外固定，用PACS圖文分析系統(tǒng)測量復(fù)位前、復(fù)位即刻，復(fù)位后2周、4周、12周、6個月時的橈腕關(guān)節(jié)面平整度、橈骨高度、掌傾角、尺偏角。6個月后隨訪進行腕關(guān)節(jié)功能評定，分析橈腕關(guān)節(jié)面平整度、橈骨高度、掌傾角、尺偏角與腕關(guān)節(jié)功能之間的關(guān)系。結(jié)果 全部病例均獲得隨訪，平均隨訪時間8個月。53 例中優(yōu)良率79.2%(42 例)。6 例C型骨折在治療后2周內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)多次再移位。腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良的影像學(xué)參數(shù)主要表現(xiàn)在關(guān)節(jié)面臺階小于1.5 mm，橈骨高度大于8 mm，掌傾角大于5°，尺偏角大于15°。結(jié)論 C型骨折是不穩(wěn)定性骨折，術(shù)后2周是再發(fā)移位的敏感時期，橈骨遠(yuǎn)端骨折的影像學(xué)參數(shù)可以為患者腕關(guān)節(jié)功能預(yù)后的判斷及治療方法提供客觀依據(jù)。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；影像學(xué)測量；腕關(guān)節(jié)功能

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，該部位為皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨移行區(qū)，是骨質(zhì)薄弱處，容易發(fā)生骨折；好發(fā)于老年女性，往往合并有骨質(zhì)疏松，是最常見的骨折之一，約占急診骨折的17%[1]。隨著內(nèi)固定材料及影像系統(tǒng)的不斷改進，使得橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法發(fā)生了巨大的變化。大量的研究已經(jīng)證實骨折愈合后殘留的畸形與腕關(guān)節(jié)功能之間有密切的關(guān)系[2-3]。本研究主要利用PACS圖文分析系統(tǒng)對橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位前后基本參數(shù)進行精準(zhǔn)測量，建立數(shù)據(jù)庫，旨在探討其與腕關(guān)節(jié)功能之間的關(guān)系，為臨床合理治療橈骨遠(yuǎn)端骨折提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年10月至2014年10月共收治橈骨遠(yuǎn)端骨折患者53 例，其中男22 例，女31 例；年齡28～91 歲，平均51 歲。按AO橈骨遠(yuǎn)端骨折分類，A型12 例，B型27 例，C型14 例。排除嚴(yán)重心肺等器質(zhì)性疾病，排除糖尿病，患者具有一定語言溝通能力，能按要求完成功能鍛煉。簽訂知情同意書。

1.2 方法 根據(jù)骨折類型采用掌屈尺偏、背屈尺偏、中立位石膏托固定。2周內(nèi)視情況可多次復(fù)查，必要時調(diào)整石膏重新拍片，2周后改功能位石膏。6～8周拆除石膏進行功能鍛煉。利用我院PACS圖文處理系統(tǒng)測量并記錄復(fù)位前、復(fù)位后即刻、2周、4周、12周、6個月橈骨遠(yuǎn)端橈腕關(guān)節(jié)面平整度、橈骨高度、尺偏角、掌傾角。6個月后回訪行腕關(guān)節(jié)功能評定。

1.3 腕關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn) 采用Gartland-Werley評分系統(tǒng)進行腕關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)0～2分，良3～8分，可9～20分，差大于20分。

2 結(jié) 果

全部病例均獲得隨訪，平均隨訪時間8個月。53 例患者中優(yōu)良率為79.2%，主要分布在A型和B型骨折。6 例C型骨折在術(shù)后2周內(nèi)反復(fù)多次移位，其中4 例最后殘留嚴(yán)重畸形，腕關(guān)節(jié)功能測評較差。復(fù)位前與復(fù)位后即刻關(guān)節(jié)面平整度、橈骨高度、掌傾角、尺偏角對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，手法復(fù)位有效。復(fù)位后即刻與復(fù)位后6個月各影像指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

腕關(guān)節(jié)功能與各影像學(xué)參數(shù)之間的關(guān)系見表2，優(yōu)良率各影像指標(biāo)范圍為：關(guān)節(jié)面臺階小于1.5 mm，橈骨高度大于8 mm，掌傾角大于5°，尺偏角大于15°。經(jīng)過χ2檢驗，腕關(guān)節(jié)功能評估與各影像學(xué)參數(shù)的變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。相關(guān)性橈骨遠(yuǎn)端高度>關(guān)節(jié)面臺階>掌傾角>尺偏角(見圖1～4)。

表1 橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位前后各時間段影像學(xué)測量±s)

表2 6個月后影像學(xué)測量與腕關(guān)節(jié)功能之間的關(guān)系±s)

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床發(fā)病率極高，好發(fā)于女性，往往伴有骨質(zhì)疏松。大量研究已經(jīng)表明，橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合后殘留的畸形與腕關(guān)節(jié)的功能有著密切的關(guān)系。過去對橈骨遠(yuǎn)端骨折以保守治療為主，近年來，隨著對生物力學(xué)的深入研究、內(nèi)固定材料的不斷改進，治療方法已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化[4]。然而，究竟何種類型骨折適合保守治療或手術(shù)治療仍然沒有詳細(xì)的量化資料，對于復(fù)雜骨折哪項指標(biāo)最應(yīng)該被糾正還有待于思考。Fernandez[5]認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位達到關(guān)節(jié)面臺階小于2 mm，橈骨短縮小于2 mm，背傾角小于10°，尺偏角大于15°，乙狀切跡和尺骨頭完好，無腕骨排列紊亂，即使后期畸形愈合，也不會出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。張文才等[6]認(rèn)為，橈骨遠(yuǎn)端骨折進行手法或者手術(shù)切開復(fù)位需要達到的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)是：關(guān)節(jié)面不平整小于2 mm，橈骨遠(yuǎn)端短縮小于5 mm，掌傾角丟失小于10°，尺偏角丟失小于15°。本組病例顯示腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率主要的影像學(xué)指標(biāo)范圍為關(guān)節(jié)面臺階小于1.5 mm，橈骨高度大于8 mm，掌傾角大于5°，尺偏角大于15°。Batra等[7]及國內(nèi)湯駿等[8]通過對橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的分析均認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折高度的丟失對腕關(guān)節(jié)功能影響最大，與本組數(shù)據(jù)完全吻合。生理情況下橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面承受大約80%軸向載荷，當(dāng)其高度降低到一定程度后整個腕關(guān)節(jié)力學(xué)環(huán)境發(fā)生變化，受力向尺骨關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)移，月骨與尺骨撞擊，腕伸肌群卷曲，力臂短縮使得握指無力，關(guān)節(jié)疼痛，是造成腕關(guān)節(jié)功能障礙的最主要原因。至于掌傾角、關(guān)節(jié)面平整度、尺偏角哪個對關(guān)節(jié)功能影響更大仍存在分歧[9]。姜保國等[10]認(rèn)為，橈骨遠(yuǎn)端短縮及關(guān)節(jié)面不平整是影響腕關(guān)節(jié)功能的主要因素，掌傾角的減小對腕關(guān)節(jié)功能影響不大。Wilcke等[11]對78 例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進行了隨訪，認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折背傾角大于15°時將嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)的功能。本組數(shù)據(jù)顯示腕關(guān)節(jié)功能差評的掌傾角小于5°，關(guān)節(jié)面臺階大于1.5 mm，且關(guān)節(jié)面臺階的相關(guān)性大于掌傾角。分析原因：a)臺階的形成導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，從而影響了關(guān)節(jié)的活動，關(guān)節(jié)逐漸僵硬，是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎形成的主要原因。b)由于臺階形成導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨磨損加重，刺激周圍軟骨下骨質(zhì)增生進一步限制了關(guān)節(jié)活動。事實上腕關(guān)節(jié)功能受多因素影響，各項參數(shù)也很少單獨存在，往往是相互影響造成的結(jié)果，因此在臨床工作中應(yīng)該盡可能達到其解剖標(biāo)準(zhǔn)。

本組6 例患者在2周內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)移位，分析原因：這些患者都不同程度上存在橈骨短縮，尤其是合并背側(cè)骨質(zhì)缺損。Mackenney等[12]通過對4 000 例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進行回顧性分析認(rèn)為骨折的再移位與骨折的類型有關(guān)，而橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎程度是最主要的原因。另外，受傷后2周是軟組織由水腫到水腫消退的過渡時期，骨折端僅血腫形成，并沒有形成能起足夠支撐作用的軟骨。此時的骨折端一旦失去了周圍組織的夾板效應(yīng)而容易再次移位，因此，對受傷后2周尤其合并橈骨短縮、背側(cè)骨質(zhì)缺損的患者應(yīng)該格外小心，做到多跟蹤、勤復(fù)查，必要時及時更換石膏。

圖1 腕關(guān)節(jié)功能評分與關(guān)節(jié)面臺階之間的關(guān)系 圖2 腕關(guān)節(jié)功能評分與掌傾角之間的關(guān)系

圖3 腕關(guān)節(jié)功能評分與橈骨遠(yuǎn)端高度之間的關(guān)系 圖4 腕關(guān)節(jié)功能評分與尺偏角之間的關(guān)系

[1]Hanel DP，Jones MD，Trumble TE.Treatment of complex fractures：wrist fractures[J].Orthop Clin North Am，2002，33(1)：35-57.

[2]Villar RN，Marsh D，Rushton N，etal.Three years after Colles ′fracture.A prospective review[J].J Bone Joint Surg(Br)，1987，69(4)：635-638.

[3]李紹良，貢小英.對保守治療橈骨遠(yuǎn)端骨折穩(wěn)定性的評價[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(11)：759-761.

[4]姜保國.橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(3)：236-239.

[5]Fernandez D L.Should anatomic reduction be pursued in distal radial fractures[J].J Hand Surg Br，2000，25 (6)：523-527.

[6]張文才，陽晟，程英雄，等.掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療橈骨不穩(wěn)定遠(yuǎn)端骨折的回顧性研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(5)：405-407.

[7]Batra S，Gupta A.The effect of fracture-related factors on the functional outcome at 1 year in distal radius fractures[J].Injury，2002，33 (6)：499-502.

[8]湯駿，高偉陽，徐華梓.橈骨遠(yuǎn)端骨折影像學(xué)測量指標(biāo)與近期療效的關(guān)系[J].中華手外科雜志，2008，24(2)：69-71.

[9]陳一心，宋知非.橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的研究進展[J].臨床骨科雜志，2004，7(2)：471-473.

[10]姜保國，張殿英，傅忠國，等.橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志，2002，22(2)：80-83.

[11]Wilcke MK，Abbaszadegan H，Adolphson PY.Patient-perceived outcome after displaced distal radius fractures.A comparison between radiological parameters，objective physical variables，and the DASH score[J].J Hand Surg(Am)，2007，20 (4)：290-298.

[12]Mackenney PJ，McQueen MM，Elton R.Prediction of instability in distal radial fractures[J].J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(9)：1944-1951.

1008-5572(2015)09-0831-03

佛山市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究計劃(2013423)

R683.41

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2014-12-10

羅鵬剛(1977- )，男，主治醫(yī)師，廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院骨二科，528500。