體位復位分次灌注骨水泥技術治療Kümmell′s病

張成亮，劉守正，李業成

(江蘇省沭陽縣人民醫院骨科，江蘇 沭陽 223600)

體位復位分次灌注骨水泥技術治療Kümmell′s病

張成亮，劉守正，李業成

(江蘇省沭陽縣人民醫院骨科，江蘇 沭陽 223600)

目的 探討采用體位復位分次灌注骨水泥技術治療Kümmell′s病的方法和療效。方法 采用體位復位、分次灌注骨水泥的椎體成形術治療Kümmell′s病15 例，均為單椎體骨折，其中男5 例，女10 例；年齡55～88 歲，平均為70.9 歲。對術前、術后3 d及末次隨訪時疼痛視覺評分(visual analogue scale，VAS)進行對比；比較術前、術后對椎體前緣高度比值；評估該方法的治療效果。結果 15 例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～12個月，平均8.3個月。單個椎體骨水泥注射量3.0～9.0 mL，平均為4.5 mL。VAS評分、椎體前緣高度比值術前與術后相比均有明顯改善(P<0.05)；術后3 d及末次隨訪時兩個指標相比無明顯統計學意義(P>0.05)。術中發生骨水泥滲漏3 例，無肺栓塞等嚴重并發癥發生。結論 通過體位復位、分次灌注骨水泥的椎體成形術可明顯改善疼痛、恢復椎體前緣高度，有效降低骨水泥滲漏率，是微創治療Kümmell′s病的良好選擇。

經皮椎體成形術；骨質疏松性胸腰椎骨折；骨折不愈合

隨著人口老齡化，因骨質疏松引發的胸腰椎椎體骨折越來越多見，其中部分患者因治療不及時或未正規治療而轉歸為Kümmell′s病，導致頑固性腰背部疼痛、后凸畸形。筆者自2010年1月至2013年12月共收治15 例此類患者，采取體位復位、分次灌注骨水泥的椎體成形術，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者自2010年1月至2013年12月共收治臨床資料完整的骨質疏松性胸腰椎骨折223 例，其中Kümmell′s病15 例。15 例均為單椎體骨折，其中男5 例，女10 例；年齡55～88 歲，平均為70.9 歲。T111 例，T126 例，L15 例，L23 例。術前骨密度檢查腰椎存在不同程度的骨質疏松，T值平均為-3.3。6 例有輕微外傷史，9 例無明確外傷史；3 例早期要求保守治療，但其未嚴格臥床，私自下床負重行走，導致癥狀進行性加重。所有患者均表現為腰背痛，疼痛病程1～12個月，平均2.3個月；疼痛多為體位性疼痛，即臥床休息時疼痛消失或明顯緩解，體位改變時疼痛明顯加重。腰背部外觀可見后凸畸形2 例，無脊髓和神經根受壓的癥狀和體征。CT二維重建可見真空征，MRI檢查可見椎體裂隙征。

1.2 手術方法 先行體位復位，患者俯臥位，胸髖部墊起，腹部懸空，脊柱過伸，透視定位傷椎椎體，術者用手掌心放于傷椎處適當下壓，透視觀察傷椎前緣高度均能很大程度恢復。消毒鋪巾，局部麻醉，一般從空腔嚴重側進行穿刺，若空腔位于中間，左側右側穿刺都行，單邊穿刺即可。透視引導下穿刺，成功后抽出穿刺針的內芯，置入導針。退出穿剌針，沿導針置入擴張套管和工作通道，用骨水泥推桿處理骨通道。再用小號刮匙順通道深入空腔內，盡量對空腔四壁進行搔刮，小號吸引器順通道插入吸出空腔內液體。準備骨水泥，采用分次分期推入骨水泥。將工作通道置入空腔內，于拉絲早期將骨水泥低壓向空腔內灌注，液態骨水泥將會在空腔內彌散，并與空腔周圍松質骨進行鉚合(一般推入1.0～1.5 mL)。將工作通道后退至空腔后緣，再將拉絲晚期骨水泥推入空腔內，感覺推注有阻力時或骨水泥有外滲傾向時即停止注射。再次將工作通道后退至椎體后緣，將少量面團期骨水泥推入，用來填充工作通道占據的空間，待骨水泥凝固后拔除工作通道。

1.3 術后處理 術后臥床4 h即可佩戴硬質腰圍下床活動，3～4 d出院。術后予正規抗骨質疏松治療。術后3個月、6個月、1年來院復診及復查X線片。

1.4 觀察和評價 測量術前、術后3 d及末次隨訪時VAS評分、椎體前緣高度比值的變化。椎體前緣高度比值=(傷椎前緣高度值/傷椎相鄰上下椎體前緣高度平均值)×100%。從臨床癥狀緩解及椎體前緣高度恢復兩方面來評估Kümmell′s病的臨床療效。

2 結 果

15 例患者均獲6～12個月的隨訪，平均8.3個月。手術時間30～60 min，平均36.0 min。均單側穿刺完成手術。骨水泥注射量3.0～9.0 mL，平均4.5 mL。術后所有患者疼痛緩解顯著，術前VAS為(7.3±1.2)分，術后第3天為(1.8±0.7)分，差異有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪時VAS為(1.5±0.5)分，與術后比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后病變椎體高度明顯增加，骨折椎體前緣平均高度術前為(36.2±8.7)%，術后為(76.7±8.1)%，差異有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪為(75.3±5.7)%，與術后比較差異無統計學意義(P>0.05)。發生骨水泥滲漏3 例，其中椎間盤滲漏1 例，椎體前緣滲漏2 例，但未出現神經損傷及肺栓塞等嚴重并發癥(典型病例影像學資料見圖1～5)。

表1 Kümmell′s病患者手術前后指標變化

圖1 術前X線片示T12Kümmell′s病

圖2 術前MRI可見椎體內裂隙，裂隙內為高信號

圖3 手法復位后即時CT可見椎體前緣高度有所恢復

圖4 術后CT顯示椎體內空腔已充滿骨水泥

圖5 CT示骨水泥彌漫良好，清晰可見工作通道在椎體內遺留的空腔也被骨水泥充滿

3 討 論

Kümmell′s病是德國外科醫師Kümmell在1895年首次報道。截止到目前該病報道并不多，但隨著醫學影像學的進步和學者對這種疾病的深入研究，發現Kümmell′s病并不少見[1]。目前文獻中對于該病的翻譯缺乏統一，例如椎體內裂隙征[2]、陳舊性椎體骨折不愈合、椎體內假關節、創傷后椎體骨壞死。此類疾病多見于老年骨質疏松癥患者，其早期癥狀較少，晚期可出現劇烈腰背痛、進行性椎體塌陷、后凸畸形，嚴重者致殘。

3.1 Kümmell′s病特點 Kümmell′s病其腰背痛的特點為體位性疼痛，即臥床休息時疼痛明顯緩解或消失，坐立及行走時疼痛明顯加重。影像學檢查可發現椎體進行性塌陷，腰椎動力位X線片可見椎體內假關節形成，CT二維重建可見真空征(intravertebral vacuum phenomenon，IVP)，MRI檢查可見椎體裂隙征(intravertebral cleft，IVC)。椎體內裂隙在MRI T1加權像為低信號，在T2加權像表現為低信號或高信號(取決于裂隙含的是氣體或液體)，信號邊界清楚。椎體裂隙征或真空征被認為是Kümmell′s病的特征性影像學表現，其形成機制目前尚未完全清楚，可能是骨質疏松的椎體內骨小梁數量明顯減少，且修復能力極差，導致椎體內缺血壞死，形成空腔及椎體內假關節。由于椎體內存在不穩定，導致患者出現體位性疼痛；由于椎體內存在假關節，所以體位復位成功率高。

3.2 治療方法 Kümmell′s病一般很難自然愈合，臥床休息及支具等保守治療收效甚微。如持續發展出現嚴重后凸畸形或合并神經壓迫癥狀，則需開放手術，減壓復位同時可矯正后凸畸形。對于無神經壓迫癥狀、無嚴重后凸畸形者也可采用開放手術，但是對患者的身體狀態要求較高。對于合并多種基礎疾病不能耐受手術的患者顯然并不適宜，故微創經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療將是不錯的替代選擇。該病的治療目的就是解除患者的疼痛、阻止骨壞死病程的進展和重建椎體的穩定性。椎體成形術能明顯緩解骨質疏松性椎體骨折的疼痛已得到大家的共識。陳書連等[3]比較了Kümmell′s病的PVP與PKP治療，發現兩組手術前后的疼痛VAS評分、后凸畸形矯正率、骨水泥滲漏率的差異比較均無統計學意義。由于病變椎體內有一個封閉的裂隙，注射的骨水泥在低壓狀態下向椎體裂縫內擴散，因此無論是PKP或PVP骨水泥的滲漏發生率均較低。但PVP更為經濟，PKP更為安全。考慮到費用等問題，目前仍有較多病例選擇PVP治療[4]；況且單側穿刺可以減少手術創傷，縮短手術時間，減少穿刺引起的并發癥，降低術者和患者的輻射量。

3.3 手術操作要點 a)體位復位很重要：體位復位時，可先給患者適當鎮痛藥物以減輕疼痛，俯臥過伸位時在傷椎處施以向下的壓力，可以使椎體前柱張開，這樣就可以恢復椎體高度和矯正后凸畸形[5]。體位復位是恢復椎體高度和糾正后凸畸形的主要手段，而PKP的球囊撐開作用遠不及體位復位。b)透視要求椎體終板成像為一線影，同時兩側椎弓根的形狀對稱并與棘突的間距對等，對于存在椎體旋轉時尤為重要，術前必須明確透視機需要旋轉的角度。標準的透視可以避免穿刺針偏內而進入椎管損傷脊髓。c)錘擊進入：穿刺針及工作通道置入時最好應用骨錘輕輕敲入，防止手法置入過程中的晃動引起工作通道周圍松動，推注骨水泥時容易引起通道周圍的滲漏。d)向空腔內穿刺：如果空腔靠近上終板，則穿刺通道應靠上；如靠近下終板，則穿刺通道靠下；如椎體內空腔位于椎體的一側，則由空腔嚴重側進行穿刺，若空腔位于中間，左側右側穿刺都行，單邊穿刺即可。因此，術前應仔細查看影像學表現，確定空腔位置，在透視引導下精確穿刺。行單側穿刺可有效降低因穿刺引起的風險，同時因為裂隙的存在，灌注骨水泥時骨水泥可沿裂隙走行向兩側彌散，能夠在椎體內形成良好的充填效果[6]。e)搔刮空腔四壁：用小號刮匙順通道插入空腔內，對空腔四壁進行搔刮，小號吸引器順通道插入吸出空腔內液體。搔刮的目的是將空腔四壁的纖維組織或骨質硬化帶去除，使骨水泥直接與松質骨接觸，而達到牢靠鉚合。若不進行搔刮空腔四壁，當骨水泥注入后只在空腔內團塊狀分布，并沒有透過邊緣的骨質硬化帶或纖維組織向松質骨彌散，在長期應力作用下周圍骨質疏松區域很容易出現再骨折[7]或發生骨水泥移位[8]。Lin等[9]對PVP術后患者行MRI檢查，發現部分患者T2加權像骨水泥和骨松質連接處存在液體信號影，認為此為骨水泥松動的表現，所以搔刮空腔四壁至關重要。

3.4 骨水泥分期分次灌注 骨水泥滲漏是椎體成形術的常見并發癥，文獻報道骨水泥滲漏率可高達55%～79%[10]。在灌注骨水泥時，筆者采用分期分次灌注用來降低滲漏率。第一步將工作通道置入空腔內于拉絲早期將骨水泥低壓向空腔內灌注，液態骨水泥將會在空腔內彌散，并與空腔周圍松質骨進行鉚合(一般推入1.0～1.5 mL)。注射壓力低于血管靜脈壓，則骨水泥很少會進入血管而引起滲漏。第二步等待2～3 min后將工作通道后退至空腔后緣，再將拉絲晚期骨水泥推入空腔內，感覺推注有阻力時或骨水泥有外滲傾向時即停止注射。此時體內第一步推入的骨水泥因體溫較周圍環境溫度高而已提前凝固，起到一道屏障作用，因此注射拉絲晚期骨水泥相對安全，可注射足量骨水泥。第三步再次將工作通道后退至椎體后緣，將少量面團期骨水泥推入，用來填充工作通道遺留的空腔內(一般推入0.5～1.0 mL)。通過上述改進，既增加了骨水泥注射量并且與周圍骨質牢靠鉚合，而且減少了滲漏率。本組采用這些骨水泥灌注技術后，并未使用球囊，骨水泥滲漏率僅20%，而且無椎管內滲漏等嚴重情況發生。

總之，通過體位復位、經皮穿刺分次灌注骨水泥的椎體成形術可明顯改善疼痛、恢復椎體前緣高度，并可降低骨水泥滲漏率，具有創傷小、痛苦少、療效好、安全可靠，不失為微創治療Kümmell′s病的良好選擇。

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作者簡介：張成亮(1977- )，男，副主任醫師，江蘇省沭陽縣人民醫院骨科，223600。

顧昊(1974- )，男，副主任醫師，江蘇省太倉市中醫醫院骨科，215400。

1008-5572(2015)09-0825-04

R683.2

B

2015-03-05