腹腔鏡手術聯合藥物治療盆腔子宮內膜異位癥的效果觀察和臨床分析研究

摘要：目的：分析腹腔鏡手術聯合激素及藥物治療在盆腔子宮內膜異位癥治療中的作用，做效果觀察和臨床分析研究?方法：選取2010年1月-2013年1月行腹腔鏡手術治療的盆腔子宮內膜異位癥病例90例，進行資料分析整理，做回顧性分析研究?90例盆腔子宮內膜異位癥患者按照治療方法的不同分為兩組，分為單純性腹腔鏡手術治療組41例（對照組）及腹腔鏡手術合并激素及藥物治療組49例（研究組）?對照組采用單純性腹腔鏡手術治療，術后未用激素及藥物；研究組采用腹腔鏡手術聯合激素及藥物治療，手術方式均為腹腔鏡手術下行保留生育功能手術（保守性手術）?手術后觀察隨訪2年，觀察兩組患者治療效果，復發率，妊娠率，進行分析比較和臨床研究?結果：對照組患者療效顯著例數9例，療效顯著率為21.95%，研究組患者療效顯著例數21例，療效顯著率為42.86%，對照組患者總有效例數（包括療效顯著+基本有效）29例，總有效率70.73%；研究組患者總有效例數 （包括療效顯著+基本有效）46例，總有效率93.88%；對照組患者無效12例，無效率29.27%，研究組患者無效3例，無效率6.12%，結果顯示研究組患者治療效果明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）?兩組患者術后隨訪2年，對照組患者有生育要求31例，進行單純腹腔鏡手術后未用激素及藥物治療妊娠8例，妊娠率為25.80%；研究組患者有生育要求39例，腹腔鏡手術+激素及藥物治療后妊娠27例，妊娠率為69.23%，結果顯示研究組患者術后妊娠率明顯高于對照組患者（P<0.05）；術后隨訪2年，對照組患者復發17例，研究組患者復發9例，對照組患者復發率為41.46%，研究組患者復發率為18.37%，結果顯示研究組患者子宮內膜異位癥術后復發率明顯低于對照組患者術后復發率，差異具有統計學意義（P<0.05）?結論：在子宮內膜異位癥的臨床治療上，腹腔鏡手術聯合激素及藥物治療的療效顯著，明顯優于沒有聯合用藥的單純腹腔鏡手術治療，腹腔鏡手術聯合激素及藥物治療可明顯改善臨床癥狀，緩解及消除疼痛，提高術后妊娠受孕率，顯著降低患者的復發率，值得在臨床治療中推廣應用?

關鍵詞：腹腔鏡；子宮內膜異位癥；激素；藥物；治療；效果觀察；臨床分析；研究；

【中圖分類號】R711.71 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）04-0548-02

子宮內膜異位癥是指子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮體以外部位時，導致的病變及系列癥狀，多發于25-45歲女性，子宮內膜異位在慢性盆腔疼痛與痛經者中的發病率為20%-90%，25%-35%不孕患者與內異癥有關，婦科手術中有5%～15%的患者被發現有內異癥存在，近年來，內異癥發病率呈現上升趨勢，尤其是性成熟的女性，發病率更高[1]?病變絕大多數位于盆腔臟器和壁腹膜，主要癥狀為下腹痛與痛經，不孕及性交不適?典型臨床表現是繼發性進行性的痛經，疼痛嚴重程度與病灶的大小不一定呈比例?單純藥物治療，該病在停藥后復發率較高，長期服用藥物所產生的細胞毒副作用致使卵泡發育障礙，并降低著床的機會導致不孕?腹腔鏡是臨床公認治療盆腔子宮內膜異位癥的最佳方法，但是術后的復發一直是臨床治療的難點，本研究對盆腔子宮內膜異位癥應用腹腔鏡手術聯合激素及藥物治療的臨床效果進行回顧性分析研究，現報道如下：

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2013年1月行腹腔鏡手術治療的盆腔子宮內膜異位癥患者90例，進行資料分析整理，做回顧性分析研究?90例患者符合ASRM修正子宮內膜異位癥分期法（1997年）的診斷標準?90例患者腹腔鏡手術后均隨訪2年?90例患者分為單純性腹腔鏡手術治療組41例（對照組）和腹腔鏡手術合并

作者簡介：張曉陽 女 1975年 漢族 大學本科 學士 婦產科 主治醫師 主要從事婦幼保健及婦產科臨床工作

激素及藥物治療組49例（研究組）兩組，臨床癥狀為月經異常?周期性痛經?慢性盆腔疼痛及非子宮部位異常出血；患者的典型臨床體征為子宮后傾固定，陰道穹窿處可觸及或肉眼可見隆起藍點或結節，直腸子宮凹陷或子宮后壁下段等出現結節性觸痛，一側或雙側附件處觸及囊實性包塊，活動度差[2] ?單純腹腔鏡手術組（對照組）患者，年齡24～41歲，平均年齡（32.2±9.5）歲，痛經時間為（5.9±2.1）年，有生育要求31人；腹腔鏡手術聯合激素及藥物治療組（研究組）患者年齡23～40歲，平均年齡（31.4±8.9）歲，痛經時間（5.8±1.7）年，有生育要求39人?兩組患者血CA125均有不同程度的升高，兩組患者在年齡?患病時間?婚姻狀況等自然指標方面，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性?

1.2 治療方法

對照組41例患者給予單純性腹腔鏡檢查及治療，術后未聯合使用激素及藥物?研究組49例患者行腹腔鏡手術聯合激素及藥物治療?研究組在術前給予藥物治療3-6月以縮小軟化病灶?兩組患者手術方式均為保留生育功能的手術，所有患者均采用氣管內插管全身麻醉，手術開始后，首先進行腹腔鏡診斷，明確分期?術中行盆腔檢查，徹底分離盆腔粘連，行內異癥病灶切除術及盆腔腹膜異位病灶電凝術，切除卵巢內異位囊腫，對有生育要求，不孕者行輸卵管通液術[3]?研究組患者術后根據個體差異選用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）?口服避孕藥?孕三烯酮等藥物進行鞏固治療，防治復發?常用亮丙瑞林3.75mg，月經第一日皮下注射后，每隔28日注射一次，共3-6次?

1.3評價方法

術后觀察隨訪2年，對患者定期行B超檢查觀察異位病灶變化情況，并記錄痛經?月經異常，性交痛，周期性腹痛等臨床癥狀體征，抽取外周靜脈血動態監測血CA125，隨訪期間指導受孕，觀察治療效果?妊娠及復發情況?治療效果分3級，（1）療效顯著：經治療后，臨床癥狀體征均消失，疼痛消失，病理學指標檢查結果全部恢復正常；（2）基本有效：經治療后臨床表現癥狀體征及病理學指標明顯好轉，疼痛顯著緩解，但仍然與正常水平有一定差別；（3）無效：經治療后癥狀表現及病理學指標檢查結果均無任何改善，甚至進一步惡化發展?總有效例數：包括療效顯著例數+基本有效例數?總有效率：包括療效顯著率+基本有效率?復發：指隨訪期間再次出現治療前癥狀及體征或B超再次出現盆腔內膜異位囊腫，血CA125再次升高?妊娠：有生育要求的不孕患者經治療后隨訪期間確診已經妊娠?

1.4觀察指標

①兩組患者的治療效果對比；②兩組患者妊娠率?復發率對比

1.5統計學方法

采取統計學軟件SPSS19.0對上述匯總數據進行分析和處理，計數資料采取率（%）表示，組間率對比采取x2檢驗；對比以P<0.05為差異具有統計學意義?

2.結果

2.1 兩組患者治療效果對比 術后隨訪24個月，研究組療效總有效率（療效顯著率+基本有效率）明顯高于對照組（P<0.05）；研究組單項的療效顯著率及單項的基本有效率明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）；研究組無效率明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）?詳見表1

2.2 兩組患者妊娠率，復發率對比

術后隨訪24個月，研究組術后妊娠率明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）；研究組隨訪2年的術后復發率明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）?詳見表2

2.3 本組研究結果再次證實：腹腔鏡確診?手術+藥物為內異癥診斷治療金標準，是目前治療子宮內膜異位癥的最佳方法?

3.討論

內異癥發病機制不清，病變廣泛，形態多樣，且有侵潤，轉移和復發的惡性生物學特征，常導致患者出現疼痛?不孕及生活質量下降，成為難治之癥，內異癥診治成為當代婦科的熱點問題[4]?近年來，內異癥發病率有上升趨勢，與社會經濟狀態呈正相關，與剖宮產率增高，人工流產和宮腔鏡操作增多有關?不孕是內異癥主要問題，內異癥有40%合并不孕，探討子宮內膜異位癥的臨床治療，對于預防和臨床診治該疾病無疑具有重要的意義?內異癥的治療方法應根據患者年齡，癥狀，病變部位和范圍以及對生育的要求加以選擇，強調治療個體化?達到以縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進生育，預防和減少復發為治療目的?

3.1腹腔鏡在內異癥診斷治療中的價值

腹腔鏡是國際公認的診斷方法，內異癥治療中腹腔鏡已成為主要的微創手術措施?目前認為腹腔鏡確診?手術+藥物為內異癥診斷治療金標準，是合并不孕者應該采取的首要和基本的措施?腹腔鏡即是診斷手段，也是治療方法?腹腔鏡可以明確診斷，明確病變程度，類型，臨床分期，可以在鏡下對病灶進行切除，破壞和消滅，去除內異癥的結節，緩解疼痛，分離盆腔粘連，糾正盆腔異常的解剖關系，重建盆腔結構，改善盆腔血循環，恢復生育功能?腹腔鏡可以清晰地對腹腔進行全面檢查，手術視野開闊，直接觀察盆腔，發現微小病灶，避免漏診，配合電凝不僅可以徹底有效精準的切除病灶部位，還可以起到凝血的作用，對年輕不孕患者，腹腔鏡下行輸卵管通液，可以處理輕微病灶，解除輸卵管的扭曲，改善輸卵管粘連情況，恢復輸卵管卵巢功能，以此增加妊娠受孕的機會，促使患者盡早受孕?卵巢巧克力囊腫在腹腔鏡下行剝除術后如果妊娠，異位病灶會壞死萎縮，分娩后癥狀會緩解并有望治愈[5]?30%-60%輕癥者經腹腔鏡檢查診斷后，等待 6-9 個月，未經治療也可受孕?內異癥多發生于生育年齡的婦女，保留生育功能的手術是主要術式，腹腔鏡還具有保護子宮，保留患者生育能力的人性化特點；本研究中所有患者均采用腹腔鏡進行病灶切除，分離粘連，電凝止血，術中生理鹽水反復沖洗盆腔?腹腔鏡在內異癥治療上優于傳統開腹手術，具有清除病灶徹底，手術時間短，創傷小?出血少?恢復快，住院時間短的特點，有學者報道，內異癥開腹手術對卵巢損傷較大，對卵巢儲備功產生影響，尤其開腹行雙側卵巢內異癥囊腫手術可以導致卵巢功能喪失，所以對于內異癥患者，腹腔鏡無疑更為適合，腹腔鏡術后可以減輕癥狀，減少和預防復發?

3.2腹腔鏡聯合激素及藥物治療的必要性

內異癥是激素依賴性疾病，腹腔鏡手術只能去除肉眼能辨認的病灶，對于鏡下才可見的的微細病灶難以徹底清除，需用激素及藥物作為術后鞏固治療，藥物及激素治療對子宮內膜異位癥經腹腔鏡診治后的轉歸具有重要意義，性激素治療占藥物治療主導地位，目的以阻斷下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的刺激，抑制雌激素合成使異位內膜萎縮，消除術后殘余病灶，防止復發?假孕療法或絕經療法，已成為臨床治療內異癥的常用方法?腹腔鏡手術聯合藥物治療，可以取得很好的治療效果，術前用藥使異位病灶縮小，軟化，有利于縮小手術范圍和手術操作?術后用藥能及時消除殘余病灶，并推遲內膜異位癥的復發，適用于異位癥病灶大?無法徹底切除或者肉眼無法觀察到的病灶清理?由于近年來人們對循征醫學認識的加深，強調治療前腹腔鏡診斷的重要性，加上腹腔鏡技術已廣泛用于臨床，往往患者在診斷明確的同時就進行了腹腔鏡手術治療，達到診斷與治療的雙重效果?藥物治療主要是給予患者假孕類及促性腺激素釋放激素激動劑為主，在縮小子宮體積?減小病灶面積及降低盆腔粘連及充血，以及抑制卵巢生理性囊腫方面，均有重要的作用[6] ?

3.3藥物的選擇

藥物治療方面，促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）為理想的藥物選擇，研究資料證明：GnRH-a是治療內異 癥的最新的安全有效地藥物，對內異癥的短期療效相當肯定?長期應用可達到抑制促性腺激素的分泌，造成體內低雌激素狀態，使子宮內膜萎縮，達到藥物性卵巢切除的效果?此類藥物的不良反應，主要是低雌激素水平誘發的與更年期類似的癥狀?骨質丟失?按照子宮內膜異位癥治療的“雌激素窗口”學說，術后患者的血清雌激素維持在相對合適的水平比較適宜，因此在應用GnRH-a 3-6月后可以酌情給予反向添加提高雌激素水平?即在治療基 礎上加用小劑量雌激素，這就是 “反向添加療法”[7] ?本組研究發現，研究組腹腔鏡術后加用GnRH-a的患者術后6個月和6-12個月內的累計妊娠率明顯高于術后12-24個月的妊娠率（P<0.01），提示GnRH-a療效較好，患者術后一年為妊娠的最佳時機，應積極指導患者妊娠?

根據臨床經驗，公認可以緩解子宮內膜異位癥疼痛癥狀有效的藥物還有孕激素類和短效口服避孕藥類?而其他藥物的使用，如芳香化酶抑制劑?GnRH拮抗劑及含藥物宮內節育器等還處于臨床探討階段?

4.小結

內異癥病因不明確，多因素起作用，其組織學發生復雜，預防主要用于減少其發病，預防措施包括積極治療引起經血逆流的疾病，如生殖道畸形狹窄及閉鎖；高發家族史和容易帶器妊娠者使用口服避孕藥；對于醫務人員來說，有效的預防措施包括防止醫源性異位內膜種植，盡量避免多次宮腔手術操作，剖宮產注意保護手術切口，避免縫線穿過子宮內膜層?月經前禁做有創婦科檢查治療以及放置?取出宮內節育器?對于患者來說，保持心情愉快，樂觀心態對預防治療子宮內膜異位癥有重要的作用?內異癥的治療方法應根據患者年齡，癥狀，病變部位，范圍及生育要求個體化治療?本組研究顯示，腹腔鏡手術聯合激素及藥物治療對子宮內膜異位癥有較好療效，值得推廣應用?

參考文獻

[1] 陳彥辛，張凱龍等.子宮內膜異位癥證候分布研究與病證結合動物模型的研制[D].廣州中醫藥大學，2013.

[2] 王娟，覃愛平，吳洪波，何科峰，江秋. 腹腔鏡聯合藥物治療輕度子宮內膜異位合并不孕的臨床分析[J]. 中國計劃生育學雜志. 2008（11）

[3] 謝華.子宮內膜異位癥內膜組織中縮宮素受體?雌激素受體表達的相關研究[D].鄭州大學，2012.

[4] 郎景和.腹腔鏡手術的熱點問題討論.現代婦產科進展，2004，13（2）：81-85.

[5] 王海燕. 腹腔鏡術后聯合GnRHa治療子宮內膜異位癥的臨床療效及內異癥復發相關因素的研究[D]. 山東大學 2014

[6] 郎景和.子宮內膜異位癥的研究和設想.中華婦產科雜志，2003，38：478-480

[7] 郭娜，劉輝.子宮內膜異位癥疼痛治療的臨床研究進展[J].中華婦幼臨床醫學雜志，2014，33（03）：63-65