下肢深靜脈血栓形成的診治分析

摘要：目的：提高下肢深靜脈血栓形成（DVT）的診治水平?方法：回顧本科2013年-2014年，共收治30例下肢深靜脈血栓形成的患者診治分析?結(jié)果：30例病人診治中，手術取栓者1例，溶栓?祛聚?抗凝治療29例，明顯效20例，顯效10例，無效0例?結(jié)論：加強對DVT患者監(jiān)測血中指標及溶血情況指導使用尿激酶，如用LMWH，低分子右旋糖酐?復方丹參配合阿斯匹林，潘生丁及調(diào)酯藥物，綜合治療，加強護理，嚴格臥床休息，防止發(fā)生肺梗塞?可同時降低死亡率，提高生存率及治療效果?

關鍵詞：下肢深靜脈血栓形成；診斷；治療

【abstract】objective to improve the diagnosis and treatment of lower extremity deep venous thrombosis （DVT）. Methods review undergraduate in 2013-2014，a total of 30 cases treated analysis of diagnosis and treatment of lower extremity deep venous thrombosis patients. Results of diagnosis and treatment of 30 cases of patients，1 case of surgery should，thrombolysis，remove and anticoagulation 29 cases，20 cases got obvious effect，10 cases were markedly effective，0 had no effect. Conclusion to strengthen the monitoring indexes in blood in patients with DVT and hemolysis guidance using urokinase，such as using LMWH，low molecular dextran，compound salvia miltiorrhiza with aspirin，dipyridamole and ester adjustment medicine，comprehensive treatment，strengthen the nursing，strict bed rest，to prevent pulmonary embolism. Can reduce mortality and improve survival rate and the treatment effect.

【key words】the lower extremities deep venous thrombosis； Diagnosis； treatment

【中圖分類號】R364.1+5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0005-02

下肢深靜脈血栓形成是臨床上常見疾病之一，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，若未經(jīng)及時治療，將會造成程度不一的慢性深靜脈功能不全，影響工作及生活，甚至可導致肺梗塞，甚至因此致死?因此早期診治日益受重視，本文通過我院?我科近一年來臨床治療30例DVT患者診治分析總結(jié)?

資料與方法

1 基本資料

下肢深靜脈血栓形成患者30例，男性20例；女性10例，男?女比例為2︰1，年齡18-80歲，平均48歲，其中左下肢24例，右下肢6例，血栓形成時間最短6小時，最長12天，平均6天?

2 臨床表現(xiàn)

本組病例最常見的臨床表現(xiàn)為下肢疼痛，腫脹或不同種程度的沉重感，活動受限，體檢患肢不同程度腫脹，淺表靜脈擴張，皮膚溫度升高，Homans征陽性，重者出現(xiàn)股白腫，甚至股青腫?本組病例均為急性突發(fā)，患肢廣泛腫脹疼痛?小腿腓腸肌緊張?飽滿?壓痛，局部皮膚光亮?皮溫高?全身發(fā)熱，其中1例下肢呈暗紅色，腫脹明顯，皮膚溫度升高，足背動脈博動減弱或消失?

3 方法

1.診斷方法：全部經(jīng)下肢彩色超聲多普勒檢查均明確診斷?

下肢深靜脈血栓形成（DVT）分中央型?周圍型和混合型三類，病變部位10例為髂?股靜脈局限或長段血栓形成?12例為髂股靜脈全段或多節(jié)段，8例為小腿肌間靜脈栓塞?

2.治療方法采用取栓?溶栓?抗凝?祛聚及對癥?支持綜合治療?

手術取栓1例，為中央型DVT，股青腫，術中盡量取盡血栓?

溶栓方法：采取患肢足背淺靜脈1次∕日靜滴尿激酶25-50萬u，持續(xù)7-10天，應用低分子肝素12500u，皮下注射抗凝，1次∕12h，持續(xù)7-14d；日靜滴500ml低分子右旋糖酐加復方丹參，10-14d為1個療程?局部制動，患肢外敷50%mgSO4，2次∕日?后期改為華法林3㎎口服，一般1-2天華法林的平均維持量為5㎎∕d，這樣TNR可在4-5天內(nèi)達2.0-3.0，老年人?低體重者及營養(yǎng)不良者，應減少劑量至2-4㎎∕d，應用華法林三天后，即檢測凝血四項來調(diào)整其劑量，使凝血酶原時間PT保持為25-30秒，凝血酶原活性為正常值25%-40%，前二周三天測一次凝血四項，之后四周1次，之后1月，1次∕2周?口服華法林持續(xù)6個月以上?治療期間患者盡量平臥，抬高患肢20-30度以促進靜脈回流，減輕靜脈瘀血及肢體腫脹，緩解疼痛?慢性期應適當鍛煉，鼓勵病人有計劃的下床活動，活動量逐漸增加，避免久坐?久站及勞累?下床活動時應穿彈力襪及彈力硼帶，促進靜脈血回流，減輕肢體腫脹，患肢血循環(huán)不良，易破潰，應注意保護患肢，防止碰撞?擠壓，禁止針灸?熱敷，以免皮膚破潰，發(fā)生感染，加重肢體腫脹，同時加用阿斯匹林?潘生丁等藥?

3.療效判斷：

據(jù)臨床表現(xiàn)及彩超，靜脈造影結(jié)果，將療效分為：血栓完全溶解；血栓部分溶解伴再通；血栓部分溶解伴未通；血栓無變化；血栓加重?

4.治療標準為：

治愈：癥狀及體征消失，彩超檢查髂肢靜脈再通無返流，或造影顯示髂肢靜脈無殘留血栓?

顯效：癥狀及體征消失，彩超檢查髂肢靜脈大部分再通，有輕度返流?

有效：癥狀及體征消失，彩超檢查髂肢靜脈部分再通，有站立性水腫?

無效：治療前后肢圍無變化，癥狀未完全消失，下肢水腫明顯?

4 結(jié)果

經(jīng)治療后8例治愈，顯效者18例，有效者4例，無效者0例?

5 討論

1.病因：1864年virohow提出血液滯流，靜脈管壁損傷及血液高凝狀態(tài)三大因素，一直為大家認可，可近來認為DVT發(fā)生由于基因缺陷致血液成分，血液動力學和血管壁破改變?血液高凝狀態(tài)所致?如創(chuàng)傷及手術，機械性損傷使組織凝血活素釋放入血，導致凝血——纖溶系統(tǒng)平衡失調(diào)?從而啟動外源性及內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，增加血小板凝聚性?粘附性和凝固能力，使血栓形成加快[1]?

長期服用服用避孕藥?分娩?腫瘤?肥胖?高齡及吸煙等因素也可致血液成分?血液粘稠度及凝血纖溶系統(tǒng)改變從而促使DVT的發(fā)生?

2.診斷問題

DVT診斷，通過臨床癥狀及體征，采用彩色多普勒明確DVT的范圍及部位，同時判斷為中央型?周圍型及混合型，但無法判斷DVT致靜脈辦膜破壞及程度?有條件行靜脈造影為診斷該病最佳選擇?

3.治療

3.1通過手術?溶栓?抗凝?祛聚，靜脈原發(fā)病的處理及對癥，支持等綜合治療，有效率高，而治愈低，對后遺癥的治療尤為困難?

手術取栓，由于強行插入，切開靜脈壁，對靜脈辦膜及內(nèi)膜有一定損傷，故下肢深靜脈內(nèi)血栓應盡量用擠壓方法取出，因而手術取栓有分岐?

3.2溶栓治療，不但理論可行，而且有效，常用尿激酶，以在72h之內(nèi)治療最佳[2]?

3.3抗凝?祛聚治療

日前對于低分子肝素LMWH應用廣泛，它無須監(jiān)測凝血四項，具有明顯而持久的抗血栓作用，但至少應用7-10d，而為時期抗凝的首選，后期抗凝治療，停用LMWH后，改用香豆素類（華法林）繼續(xù)抗凝，以防復發(fā)，一般抗凝治療3-6個月，至少3個月，其復發(fā)率降低，同時監(jiān)測凝血四項?

3.4其它包括輔助綜合治療：如體征，限制活動，局部50%mg SO4濕敷，中藥活血化瘀?消腫?止痛等治療?

3.5綜合預防DVT形成

（1）避免術中止血帶長時間使用，或壓力過高?

（2）術后早期下床活動，功能鍛煉?

（3）使用抗血小板藥物?

（4）穿彈力襪等，促進下肢靜脈回流?

（5）對于長期臥床?肥胖?腫瘤，長期服用避孕藥及老年高齡病人，給予抗凝?祛聚?活血?化瘀綜合預防DVT發(fā)生?

綜上所述：對于DVT者，監(jiān)測血常規(guī)?凝血四項，從明確血小板，出凝血時間?凝血酶原時間及INR指標及溶血情況指導使用尿激酶，如用LMWH，低分子右旋糖酐?復方丹參配合阿斯匹林，潘生丁及調(diào)酯藥物，綜合治療，加強護理，嚴格臥床防止肺梗塞發(fā)生，同時降低死亡率，提高生存率及治療效果?我們的DVT治療，周圍型>混合型>中央型，均發(fā)病時間愈短診療效果越好?故本病應早期診斷，早期治療，防止并發(fā)癥發(fā)生?

參考文獻

[1] 王博明?王新文：急性下肢深靜脈血栓形成50例體會《中國醫(yī)科大學報》2008.（2）20

[2] 吳慶華：急性下肢深靜脈血栓的溶栓?抗凝治療《中國實用外科雜志》2003年04期