談預防PICC穿刺點出血及處理心得

摘要：經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術（PICC）作為一種可長時間保留的深靜脈導管，其臨床應用減少了患者反復穿刺的痛苦和局部損傷，為腫瘤化療及需要長期輸液?輸注高營養藥物的病人提供了一種安全?快捷的靜脈通道，可有效防止化療藥物外滲引起局部組織損害，保證病人的治療，且在危重病人的搶救治療中也有獨特優點?隨著中心靜脈導管在臨床上的廣泛應用，穿刺局部出血成為置管護理的關鍵問題之一，其發生率與導管型號?穿刺手法?病人的基礎狀態及包扎換藥方法等有關?通過選擇合適的導管?改進穿刺方法?包扎技術，并合理使用凝血藥物，能有效地預防出血發生?

關鍵詞：經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術；穿刺點出血；臨床應用

【中圖分類號】R246 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0185-01

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術（Peripherally inserted central catheter，PICC）是由外周靜脈穿刺插管，其頂端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的置管術?我國目前在需長期輸液或需使用血管刺激性藥物的患者中大量推廣，因其留置時間長?可由護士操作?可以輸入化療藥物及濃度較高的藥物?保護患者血管?感染率較低等優勢，近幾年已被廣泛應用于臨床?但由于PICC穿刺鞘直徑較粗，穿刺點血管損傷大，穿刺點血管滲血時有發生?因此，穿刺局部出血成為置管護理的關鍵問題之一，現將護理經驗總結如下?

1 PICC穿刺點出血的主要原因

1.1穿刺操作穿刺手法?速度?部位選擇?不能做到一針見血等都會造成血管壁不同程度損傷而容易出血?

1.2特殊患者群凝血功能較差?肝功能異常?營養不良等易引起出血?

1.3包扎換藥方法按壓方式?時間?加壓包扎的力度及換藥方法不當也會造成出血?

1.4宣教患者不能正確了解PICC導致做出引起出血的行為，如劇烈運動等?

2 PICC穿刺點出血的預防及護理

2.1穿刺方法

2.1.1穿刺部位的選擇貴要靜脈由下至上逐漸變粗，靜脈瓣少且分支少，一次置管成功率較高，是穿刺的最佳血管?肘窩處皮膚皺褶多?容易出汗，易發生感染且不易固定，另外，肘關節活動也會增加滲血的幾率，要注意避免此處穿刺?另外肘正中靜脈正位于肘窩處，頭靜脈發生穿刺失敗和送管困難的概率較高?護士在穿刺過程中可根據患者的血管條件?操作難度等進行綜合考慮，選擇最佳的穿刺途徑?

2.1.2經皮下隧道法進行穿刺穿刺點選擇在血管下方或側方2～3cm左右，穿刺時不直接刺入血管，先皮下潛行2～3cm后刺入血管，穿刺成功后將導管插入到預定長度?此方法可使皮膚針眼和血管處針眼錯開，相隔一段距離，同時皮膚組織的收縮也起到了壓迫針眼的作用，使滲血明顯減少?

2.1.3穿刺速度進皮速度快，穿刺血管時速度宜緩慢，對血管損傷小，滲血較少穿刺成功后放導管10cm，撤出穿刺鞘，緩慢放管?

2.2改進包扎方法先固定導管的形狀，將1顆大棉球直接覆蓋在導管上面，用無菌膠布固定棉球，再3M透明敷貼無張力覆蓋，外面用小方紗布對折后覆蓋在透明敷貼上面，再使用彈力繃帶加壓包扎，以8cm網狀管型彈力繃帶套住穿刺肢固定?根據患者手臂大小?部位，可用剪刀在網套下端剪開一小口來調整松緊度?此種方法患者舒適感加強，便于觀察，且固定牢固，壓迫力度均勻，松緊適宜，可有效減少出血?在加壓過程中密切觀察患者上肢的溫度和顏色，隨時詢問患者的感受，如果感覺太緊，可適當調節彈力繃帶24h后松開加壓物并更換敷料，視滲血情況，有必要時延長加壓時間?使用3M自粘纏繃帶加壓包扎?3M自粘纏繃帶具有無粘性但自我粘纏的特點，加壓包扎的力量可以調節，包扎后產生恒定壓力，使包扎部位達到理想的包扎效果，壓迫止血效果好?此外，其透氣性?順應性較強，拆除時患者無疼痛感，更換敷料后如需再用可重復使用，不影響加壓效果，患者容易接受?

2.3凝血藥物的使用于PICC置管后在穿刺點周圍撒凝血酶粉劑500U（1支），然后加蓋無菌紗布，透明敷料覆蓋后加壓包扎?該方法可加速血小板低下患者置管后局部止血效果，減輕心理恐懼，減少費用?蛇毒血凝酶具有凝血酶及類凝血酶作用，將藥物浸濕于無菌棉球上，覆蓋于穿刺點上，使藥物直接作用于受損血管處，促進血小板聚集，可起到止血效果?該方法起效快，止血持久，使用方便?

2.4其他注意事項靜脈內纖維蛋白鞘形成可造成滲液?滲血?PICC置管操作時，由于不同程度的血管內膜損傷，可以激活凝血系統，損傷內皮細胞，促使血小板和白細胞黏附在內皮細胞上?凝血因子的激活生成凝血酶，使纖維蛋白原轉變成纖維蛋白?從而導致纖維蛋白鞘的形成?出現以下情況提示纖維蛋白鞘形成：用20ml生理鹽水脈沖式沖管時，穿刺點明顯滲液，停止沖管時滲液不明顯，同時可伴或不伴有輸液速度減慢?有研究者在臨床中使用5000U/ml尿激酶溶液1～2ml封管，3～5天后滲液明顯減少，1～2周后滲液停止；也可給予62.5萬U肝素靜脈用藥，2次/d，5d后滲液減少并逐漸停止?

3 討論

3.1出血的評估及處理在穿刺部位出現滲血時，應根據滲血情況評估嚴重程度，進而給予個體化的處理：輕度出血穿刺處棉球被部分浸濕，有或無皮下瘀斑?可給予更換穿刺點敷貼，限制術肢活動；中度出血穿刺處棉球完全被血液浸濕，有瘀斑?應更換敷料，根據患者情況采用有效的止血包扎，注意觀察術肢末端血液循環；重度出血穿刺處血流不止應及時予以拔管，穿刺點加壓包扎?

3.2穿刺點出血是PICC的常見并發癥，其發生率與病人的基礎狀態有關，通過改進穿刺方法?包扎技術，并合理使用止血藥物，能有效地預防出血的發生?同時，嚴格掌握PICC的適應癥，加強PICC導管的宣教，嚴密觀察，精心護理，可以減少和預防PICC局部出血?

參考文獻

[1] 申屠英琴，趙銳祎，陳春芳.27例PICC穿刺部位滲液的原因分析及護理對策[J].中華現代護理雜志，2013，46（2）：131-132.