ICU呼吸機相關性肺炎的相關因素及護理

關鍵詞 重癥監護室 機械通氣 呼吸機相關性肺炎 護理

【中圖分類號】R563.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）04-0546-02

呼吸機相關性肺炎（VAP）是重癥監護室患者院內獲得性感染的主要病因?患者一旦發生VAP易造成脫機困難，住院時間延長，住院費用增加，甚至危及患者的生命?本文通過了解發生呼吸機相關性肺炎（VAP）的相關因素，并探討其預防護理措施，認為呼吸道防御機制受損及口咽部寄植菌的吸入?胃內容物的誤吸?體位的影響?呼吸機管路的污染?空氣和手的污染等是造成VAP的主要原因?

VAP診斷標準

機械通氣48小時以上，與機械通氣前胸片比較出現肺內浸潤陰影或者顯示新的炎性病變，肺實變體征和濕性羅音又無其他原因解釋，并具有以下表現：①血白細胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；②體溫>37.5℃，呼吸道有膿性分泌物；③發病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體?以上均符合中華醫學會呼吸病學分會醫院獲得性肺炎診斷標準?

導致VAP的相關因素

呼吸道防御機制受損及口咽部位植菌誤吸：由于人工氣道的建立，破壞了呼吸道正常的生理和自然防御功能?另外，氣管插管阻礙了會厭和聲門的關閉以及吞咽功能的協調性?聚集在口咽部的分泌物順著插管進入聲門之下，引起隱匿性吸入，增加下呼吸道吸入和感染機會?氣管插管削弱氣道纖毛清除系統和咳嗽機制，而持續鎮靜劑的應用進一步抑制支氣管的纖毛運動及咳嗽反射，增加發生VAP的可能性?

胃內細菌的逆向定植和胃液堿化：在機械通氣患者，胃是口咽部革蘭陰性定居菌的主要來源?胃液pH值是影響胃腔定植菌?重癥患者尤其是呼吸衰竭患者常使用H2受體阻斷劑和抗酸劑，防治消化道應激性潰瘍出血，進一步降低胃液酸度，增加細菌定植?正壓通氣易發生胃腸動力學紊亂，同時腹壓增加也易發生胃內容物反流?為提供營養?藥物以及處理分泌物等患者常需留置鼻胃管，使賁門防止胃液反流的功能大大減弱，胃管易損傷胃腸括約肌的功能，刺激咽部引起惡心?嘔吐，是導致VAP的重要危險因素?

體位的影響：患者仰臥位增加了細菌吸入和下呼吸道定植的危險性?平臥位及保持長時間平臥位是引起誤吸最危險的因素，行機械通氣>7天為附加危險因素?機械通氣患者盡管保持適當的氣囊內壓，同樣有發生誤吸的危險?當患者持續水平抑臥位時，氣管內插管壓迫上部食管括約肌群，使防止胃內容物逆流入食管的功能下降，加重胃食管反流?對于危重患者，誤吸是普遍存在的現象?

呼吸機管路的污染：在臨床工作中，呼吸機管道的更換一直被當作是切斷外源性感染的重要途徑?在無菌操作下插入氣管插管形成一個密閉的呼吸回路，更換螺紋管的操作破壞了呼吸系統的密閉性，就可能造成污染?

ICU環境和醫護人員的手交叉感染，ICU內呼吸治療器械產生大量帶菌氣溶膠顆粒，進入下呼吸道和肺泡?加之應用機械通氣的患者免疫功能多較低下，易發生VAP?機械通氣患者需不斷吸痰，醫務人員手上攜帶的病原菌可通過吸痰管直接進入下呼吸道引起VAP?

護理措施

ICU環境管理：預防醫源性感染，醫務人員嚴格遵守手消毒制度；呼吸機管道及濕化；對耐藥菌感染和多重耐藥菌感染的患者應單人單間，預防交叉感染；嚴格探視陪護制度，應謝絕家屬陪護；定時對病房內空氣消毒；病室門口放置0.5% 84消毒液浸濕的腳墊，地面每天濕式清掃兩遍，并用浸有0.5% 84消毒液的墩布擦拭兩次，定時灑少量水?

采取半坐臥位?根據患者病情對符合條件的患者盡可能采取半臥位，即抬高床頭30度-45度，有利于食物靠動力作用通過幽門進入小腸，減少胃內容物潴留，可有效減少或避免反流與誤吸，明顯降低胃內細菌的逆向定植及VAP的發生?同時可以減少回心血量，減輕肺瘀血，同時半臥位可以使膈肌下降，患者肺活量增加，從而減輕心肺負擔?①氣囊的管理：建立人工氣道的患者在機械通氣時應將氣囊充氣，氣囊的壓力是決定氣囊是否損傷氣道黏膜的重要因素?采取最小漏氣技術充氣，不會對氣管壁及周圍組織產生壓迫，防止并發癥發生?②充分濕化氣道：人工氣道建立后，上呼吸道就喪失了生理功能，造成呼吸道黏膜干燥，致使纖毛活動減弱或消失，呼吸機管道是細菌寄居的重要部位，加重肺部感染?需定時濕化氣道?③適時吸痰，根據患者需要進行適時吸痰，可減少吸痰次數，從而減少了對患者的機械性刺激，使機械通氣患者發生VAP的機會降低?

呼吸機管路的管理：呼吸機管路7天更換1次，能有效地降低VAP的發生率?氣道通路中的冷凝水勿倒流回霧化濕化器中，應及時清除，防止倒流及誤吸?定期更換消毒呼吸機的空氣過濾器?傳感器和氣體濾過管道?復蘇囊等?切斷寄植感染環節，加強對呼吸管路消毒，縮短機械通氣時間，嚴格消毒器械是預防不動桿菌導致VAP的關鍵?

口腔護理：據口腔PH值選用口腔清洗液，在做口護前應注意檢查氣囊充氣是否良好，以免誤吸?選擇口腔局部用藥，避免耐藥菌株的形成?

加強感染控制的教育?加強對醫護人員感染控制的教育是非常必要的，應用為預防CVP護理對策的重要組成部分?

ICU醫院感染問題是導致搶救失敗的重要原因之一，呼吸機相關性肺炎為接受機械通氣患者最常見的醫院感染，死亡率高，使患者接受機械通氣治療及住院時間延長，經濟負擔加重?根據ICU呼吸機相關性肺炎的危險因素，應積極預防呼吸機相關性肺炎的發生?預防和控制呼吸機相關性肺炎要針對危險因素采取有效措施，嚴格執行無菌操作原則和消毒隔離原則，嚴格洗手，加強環境管理，提高患者機體抵抗力，縮短機械通氣時間，加大監控力度，提高醫護人員的防范意識，降低呼吸機相關性肺炎的發生率?

綜上所述，在臨床護理過程中應以預防為主，加強醫護人員感染控制的教育，嚴格ICU病室的消毒隔離制度，對于機械通氣的患者盡可能采取半臥位，重視人工氣道?呼吸機管路?腸內營養的管理，切斷交叉感染的環節，加強醫護人員感染控制的教育等是VAP預防措施和護理對策的關鍵?