不同入路PCNL在上尿路結(jié)石中的應(yīng)用

摘要：目的：本文對(duì)經(jīng)皮腎取石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）在上尿路結(jié)石中的應(yīng)用進(jìn)行探究，以便尋求一種更合理?更便捷的經(jīng)皮腎穿刺入路?方法：收集我院泌尿收治的行PCNL手術(shù)患者臨床資料進(jìn)行分析研究，隨機(jī)分為兩組，腎上盞入路組PCNL的患者共159例，腎中盞入路組PCNL的患者共165例，比較分析兩組的手術(shù)時(shí)間?術(shù)中出血量?術(shù)中沖洗量?術(shù)后住院時(shí)間?一期術(shù)后結(jié)石清除率?術(shù)后并發(fā)癥，分析兩種入路的優(yōu)缺點(diǎn)?結(jié)果：腎上盞組患者的手術(shù)時(shí)間?術(shù)中沖洗量?術(shù)中出血量均明顯小于腎中盞組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后住院時(shí)間兩組患者無(wú)明顯差異（P>0.05）?結(jié)論：在經(jīng)皮腎取石治療過(guò)程中，經(jīng)腎上盞路徑是常用的選擇，對(duì)大部分盞上結(jié)石都能取得很好的療效?

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎取石術(shù)；上尿路結(jié)石；結(jié)石清除率

【中圖分類(lèi)號(hào)】R693+.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）05-0126-01

上尿路結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病之一，在泌尿外科住院病人中占據(jù)首位?建立適當(dāng)?shù)氖中g(shù)通道是經(jīng)皮腎取石術(shù)成敗的關(guān)鍵，如何建立合理的穿刺路徑一直是困擾泌尿外科醫(yī)師的一個(gè)難題?因此，為了評(píng)價(jià)腎上盞入路PCNL和腎中盞入路PCNL治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的優(yōu)缺點(diǎn)及適用范圍，本研究擬對(duì)我院泌尿外科住院行PCNL手術(shù)患者臨床資料進(jìn)行分析研究，探討兩種入路PCNL的臨床療效?手術(shù)技巧及安全性?

1?資料與方法

1.1一般資料

本研究擬對(duì)2013年3月至2014年12月期間在保定市第二醫(yī)院泌尿外科住院行PCNL手術(shù)患者臨床資料進(jìn)行分析研究，隨機(jī)分為兩組，腎上盞入路組PCNL的患者共159例，腎中盞入路組PCNL的患者共165例?所有患者常規(guī)查血?尿常規(guī)?凝血象?心肺功能?細(xì)菌培養(yǎng)?臥位腹平片?泌尿系CT及靜脈腎盂造影，了解患者的基本狀況?結(jié)石的大小?位置?腎周解剖關(guān)系?盞頸角度等信息?

兩組患者的年齡?病程?結(jié)石長(zhǎng)徑?血鈉值?血紅蛋白值等術(shù)前情況無(wú)明顯差異，但具有可比性?

1.2手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，截石位膀胱鏡下患側(cè)逆行置入5F輸尿管導(dǎo)管，外接生理鹽水加壓灌注使形成人為腎積水，遂改為俯臥位，抬高腰橋，B超引導(dǎo)定位下穿刺針經(jīng)Brodie區(qū)穿刺目的盞（腎上盞或腎中盞）穹窿部，拔除針芯見(jiàn)尿液流出通暢，常規(guī)留取腎盂尿液細(xì)菌培養(yǎng)，沿穿刺針置入金屬導(dǎo)絲至集合系統(tǒng)，尖刀切開(kāi)皮膚及筋膜約1.0cm，拔除穿刺針并測(cè)量穿刺深度，順穿刺方向依次用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F18并置入peel-away鞘，沿導(dǎo)絲置入輸尿管鏡檢查見(jiàn)結(jié)石后再用套疊式金屬擴(kuò)張器進(jìn)一步擴(kuò)張，放置F24金屬鏡鞘至集合系統(tǒng)，灌注泵生理鹽水持續(xù)沖洗下置入Wolf腎鏡，采用EMS碎石清石系統(tǒng)和氣壓彈道碎石器將結(jié)石擊碎并吸出體外，較大塊結(jié)石可用取石鉗取出?結(jié)石取凈后，直視下置入斑馬導(dǎo)絲到輸尿管內(nèi)，沿導(dǎo)絲放入F6雙J管引流尿液，常規(guī)留置腎造瘺管夾閉2小時(shí)后轉(zhuǎn)開(kāi)放?

術(shù)后3～4天行KUB檢查了解有無(wú)結(jié)石殘留（以結(jié)石最大徑≥4mm定義為殘留結(jié)石）和雙J管位置，監(jiān)測(cè)生命體征?血常規(guī)?腎功能?電解質(zhì)及尿常規(guī)，統(tǒng)計(jì)術(shù)后患者有無(wú)胸腔積液?血?dú)庑?尿漏?嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，術(shù)后4～6天拔除腎造瘺管，術(shù)后4～6周膀胱鏡下拔除留置雙J管?長(zhǎng)期隨訪泌尿系超聲及腎功能，了解患者腎盂積水和腎功能的變化?

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，兩組比較采用t檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?

2?結(jié)果

兩組患者術(shù)中?術(shù)后情況比較：腎上盞組患者的手術(shù)時(shí)間?術(shù)中沖洗量?術(shù)中出血量均明顯小于腎中盞組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后住院時(shí)間兩組患者無(wú)明顯差異（P>0.05）?見(jiàn)表1?

表1 兩組患者術(shù)中?術(shù)后情況比較

例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)中沖洗量（L）術(shù)后住院時(shí)間（d）

腎上盞組15983.40±16.3532.40±9.6012.60±2.505.55±2.45

腎中盞組165112.50±15.8448.25±10.0516.40±3.205.25±2..65

t—9.6842.4734.3620.216

P—P<0.01P<0.05P<0.01P>0.05

3?結(jié)論

經(jīng)腎上盞入路為 PCNL 提供了一種選擇，它可以為硬鏡提供一個(gè)到達(dá)集合系統(tǒng)各個(gè)地方最簡(jiǎn)便的徑路，并且能夠到達(dá)輸尿管的更遠(yuǎn)端[1]? 腎上盞通常為單個(gè)，向腎上極投射，與腎縱軸平行，與腎下盞及輸尿管所成角度大? 經(jīng)腎上盞入路居高臨下，視野開(kāi)闊，能最大限度觀察各腎下盞及腎中盞，可直接進(jìn)入下盞及輸尿管上段，便于清除位于此處的結(jié)石及放置雙 J 管，操作方便?有學(xué)者研究[2]經(jīng)后組下盞入路與經(jīng)上盞入路 PCNL 治療復(fù)雜性腎下盞結(jié)石進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果表明經(jīng)上盞入路 PCNL在結(jié)石清除率?失血量上比經(jīng)下盞入路稍優(yōu)，而在手術(shù)時(shí)間?減少通道數(shù)目?再手術(shù)率等方面有明顯優(yōu)勢(shì)，具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)許多上尿路結(jié)石，經(jīng)上盞入路是一條直捷的通道，可提高結(jié)石清除率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少通道數(shù)，新增加的并發(fā)癥輕微而且易于處理?除腎上盞與腎中盞夾角較小且腎中盞較為狹長(zhǎng)的患者，經(jīng)上盞入路難以進(jìn)入腎中盞，處理腎中盞結(jié)石時(shí)可增加一個(gè)經(jīng)后中組腎盞的工作通道，而大部分患者均可通過(guò)腎上盞入路處理各個(gè)腎盞及輸尿管上段病變[3]?

綜上所述，腎上盞入路PCNL對(duì)上尿路復(fù)雜結(jié)石患者的治療情況應(yīng)進(jìn)一步完善，實(shí)驗(yàn)需進(jìn)行延續(xù)性研究?需進(jìn)行延續(xù)性研究，擴(kuò)大數(shù)據(jù)量，擴(kuò)大結(jié)石患者采集范圍，跨年限統(tǒng)計(jì)患者資料?

參考文獻(xiàn)

[1] 梅 驊.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M]. 第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社2008： 783-784.

[2] 朱震平，狄金明. 超聲和 X 線引導(dǎo)穿刺行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的比較[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志 （電子版），2013，7（3）： 43-45.

[3] 李虎林，劉春曉，徐阿白，等. 局麻上盞入路經(jīng)皮腎碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石： 附 581 例報(bào)告[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31（12）： 2079-2081.