中心靜脈導管引流胸腔積液的臨床護理

摘要：胸腔積液是呼吸系統常見疾病，當胸水達到一定程度往往產生壓迫癥狀，可引起胸悶、氣促、呼吸困難，我科自2012年以來，共102例患者采用中心靜脈導管留置胸腔引流胸水，或胸腔內注射藥物，結合有效的臨床護理，效果顯著

關鍵詞：中心靜脈導管；胸腔積液；引流；護理

【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0208-02

大量胸腔積液是晚期肺癌、結核性胸膜炎患者常見的癥狀，需經過反復多次穿刺抽液以減輕癥狀。我科于2014年2月～2015年2月對102例胸腔積液患者應用中心靜脈導管經皮穿刺置入胸膜腔閉式引流，取代傳統的穿刺抽液，效果滿意，現將護理體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 102例胸腔積液患者中，男78例，女24例，年齡14-72歲，平均年齡54歲，結核性胸腔積液86例，惡性胸腔積液16例。留置引流管時間最長19天，最短5天，平均12天。

1.2物品的準備 選用深圳市益心達醫學新技術有限公司生產的益心達中心靜脈導管[內有單腔中心靜脈導管（16G×20cm），導絲（0.32×60cm），穿刺針（Y型防逆瓣），導絲助推器，蝶形固定夾，擴張管，注射針，注射器，注射帽各一]，無菌中心靜脈穿刺包（內有5ml空針1副，洞巾，紗布，7號針頭，布巾鉗2把），3M透明敷貼，三通管，一次性橡皮連接管（長度約5～7cm），一次性無菌引流袋，無菌手套，2%碘酒，75%酒精，棉簽，0.1g利多卡因5ml，另備有常用的急救物品及藥品等。

1.3方法

1.3.1手術方法 B超定位確定穿刺點，也可選擇患者肩胛線或腋后線第7-8肋間或腋前線第5肋間為穿刺點[1]，協助患者反坐靠背椅上，雙臂環抱椅背上沿，常規消毒皮膚，打開中心靜脈導管包，戴手套，鋪洞巾，利多卡因局部浸潤麻醉，直達胸膜，有落空感后回抽空針，見胸水后，拔出麻醉空針及針頭，左手固定穿刺點周圍皮膚，右手持穿刺針垂直于胸壁，沿肋骨上緣緩慢進針，見胸水流出后，左手固定穿刺針，右手緩慢送入導絲約10-12cm，拔出穿刺針，沿導絲送入中心靜脈導管10-15cm，見胸水流出后，抽出導絲，同時關閉導管，防止空氣進入胸膜腔，無菌敷貼固定導管于胸壁，外接延長管和引流袋，別針固定引流袋于床邊。

1.3.2護理方法與技巧

1.3.2.1術前護理 患者及家屬對胸腔中心靜脈導管置入術缺乏了解，護士必須配合醫生熱情、耐心、細致地講解置管的目的、方法，優點及注意事項，手術風險和術中配合，進行有效溝通，在取得同意后簽溝通記錄及手術同意書，切不可自作主張，以免發生醫療糾紛，關心體貼患者，消除思想顧慮，使其積極配合操作及治療。

1.3.2.2術中護理 指導病人取反坐位，穿刺過程中避免咳嗽，身體不可亂動，以免刺傷肺組織，如出現脈細、冷汗、顏面蒼白、頭暈、心悸、四肢發涼等癥狀，應考慮胸膜反應，立即停止操作，讓患者平臥休息或進行對癥處理，一般可緩解。

1.3.2.3術后護理 ①置管成功后，初次放液不可超過800ml，24小時不超過1000ml[2]，速度不宜過快，如患者出現劇烈咳嗽，咳大量泡沫樣痰，頭暈、心悸、氣促時，可能發生復張性肺水腫，應立即夾管停止放液，并給予50%酒精濕化氧氣吸入[3]，密切注意患者生命體征變化，觀察引流液顏色，性質和量，并作記錄。②患者可臥床休息，也可攜管適當活動，引流管位置不可高于胸腔穿刺點，引流袋置于胸腔60cm以下，防止引流液逆流進入胸腔，引流管合理固定，勿扭曲、折疊、受壓，避免抓扯而脫落，一旦脫落，不可回送胸腔。③保持穿刺部位局部皮膚清潔干燥，每天碘伏消毒穿刺部位周圍皮膚，觀察皮膚有無紅、腫、熱、痛，液體外滲、皮下氣腫等。如敷貼被汗液浸濕，應消毒更換，不能淋浴，預防感染。④保持引流管通暢，胸腔積液多為滲出液，蛋白含量較高，致積液粘稠，不易引出而堵塞導管，可用生理鹽水沖洗，也可用生理鹽水加尿激酶，從中心靜脈導管注入，每周2次，能明顯降低胸腔積液的粘稠度，還能減少胸膜粘連、肥厚和包裹性積液的發生，使胸液引流通暢。⑤定期引流者，引流完畢后及時去掉引流袋，正壓封管，蓋上肝素帽，并用無菌紗布包裹肝素帽，妥善固定于胸壁。⑥搬運患者時，應夾閉引流管，固定引流袋，防止引流袋脫落氣體進入胸膜腔，形成開放性氣胸。⑦每日更換引流袋，嚴格無菌操作，引流管和導管接頭處應牢固，保持引流通道的密閉狀態。⑧當胸腔內需要注入抗結核或化療藥物時，回抽確定導管在胸膜腔方可注入，注藥前應先注入10ml生理鹽水，注藥后，囑患者臥床休息，每隔半小時變換一次臥位，從而使藥液充分彌散在整個胸膜[4]。⑨胸腔積液引流徹底后，復查B超，決定是否拔管。拔管后碘伏消毒穿刺點及周圍皮膚，無菌紗布覆蓋穿刺部位，48小時內禁止淋浴，并注意皮膚有無紅腫、滲血滲液。⑩拔管：①拔管前遵醫囑夾管24～48h，復查X線片、B超，觀察胸腔積液無增加，遵醫囑拔管。②拔管后立即用2%碘酒棉簽消毒穿刺點及周圍，3M透明敷貼或無菌敷料覆蓋。③拔管后48h內禁淋浴，觀察穿刺點處有無滲血，滲液。

2結果

102例患者均一次置管成功，引流胸液后，胸悶、氣促癥狀緩解，1例發生氣胸經引流管抽氣后治愈，6例出現導管阻塞，用導絲通管或生理鹽水沖管后引流通暢，4例導管脫落重新置管，78例結核性胸腔積液經5-15天引流，全身應用抗結核藥物后，胸液引流徹底。24例惡性胸腔積液引流7-19天，經胸腔注入化療藥物，免疫增強劑及全身對癥治療后，未再產生胸水。

3討論

中到大量胸腔積液患者，經中心靜脈導管留置胸腔引流，只需一次穿刺，操作簡單快捷，患者容易接受，由于導管材料特制，細小而光滑，在37℃時導管變軟，對胸壁的肌肉組織、肋間動、靜脈及神經損傷細微[5]，減少了血、氣胸等并發癥，一旦發生氣胸，可經引流管直接引流，無需另外置管，且引流系密閉系統，長時間置管也不易感染，置管后患者可攜管或引流袋自由活動，不受體位限制，不影響休息及睡眠，提高了患者的自理能力及生活質量。引流過程中可動態觀察胸腔積液情況，隨時留取標本檢查，也可經導管注入藥物治療。值得注意的是，臨床使用過程中，應嚴格無菌操作，保證引流通暢，防止導管脫落，減少并發癥發生。

4 結論

采用中心靜脈導管引流胸腔積液有以下優點：（1）安全，有效，操作簡單快捷，取材方便。（2）細而軟的小導管對胸膜組織損傷小，組織相容性強 ，避免了因反復胸腔穿刺引起的組織損傷及增加患者的恐懼與痛苦，同時也減少了胸膜反應的發生和胸腔感染的機會。（3）以前每一次胸腔穿刺均需專門的助手護理，現置管期間無需專門護理，且護理操作簡單，大大減少了護理工作量。（4）置管期間可動態觀察胸腔積液的情況。（5）可調節引流速度，避免因引流過快，過多使胸內壓驟降，發生肺水腫和循環障礙等。（6）體位改變不引起疼痛，少量胸腔積液患者夾管后可攜管下床，提高了患者生活自理能力，生活質量得以明顯提高。（7）可隨時采集引流液標本送檢，以及腔內注藥，提高了診斷率與治愈率。（8）此手術方法尤其適用于年老體弱以及胸腔積液增長過快的癌性胸腔積液患者，以減輕癥狀 。（9）患者容易接受，有良好的社會效益。

參考文獻

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[8] 尤黎明.內科護理學.北京：人民衛生出版社，2002，83-87.