新生兒先天性乳糜胸1例的綜合護理及文獻復習

摘要：目的：報道1例先天性乳糜胸患兒的臨床治療及綜合護理要點?方法：對1例確診為先天性乳糜胸患兒的臨床資料?治療方案和綜合護理措施進行總結，并查閱相關文獻進行復習? 結果：通過醫護人員精心治療及綜合護理，患兒治愈出院?結論：從實踐經驗及相關文獻來看，對乳糜胸患兒的綜合護理是住院過程中非常重要的環節，可縮短住院時間?減少復發?

關鍵詞：先天性乳糜胸；綜合護理

【中圖分類號】R722.19 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0404-02

乳糜胸是指各種原因造成的胸導管破裂或阻塞，使乳糜液溢入胸膜腔，患兒可出現嚴重的呼吸?營養和免疫障礙，是一種可威脅生命的疾病?文獻報道[1]，新生兒先天性乳糜胸發病率大約為0.1%-0.5% [2]，臨床上較少見?良好的預后取決于早期的診斷?正確的治療，綜合護理，對患兒的康復至關重要?為了提高對該疾病的護理水平，將我院收治的1例患兒資料進行總結并查閱相關文獻，現報告如下?

1?臨床資料

患兒，男，G1P1，胎齡38周，于2014年10月5日11時22分我院產科順產出生，出生后2小時因“呼吸急促?輕微發紺”收入我科，患兒生后未排胎便，未接種疫苗，已行母乳喂養?入科后查體：足月兒貌，體溫：36.8℃，心率：153次/分，呼吸：72次/分，體重：3.31kg，；全身皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結未捫及腫大，雙眼瞼無浮腫，結膜無充血，咽無充血，未見異常分泌物；頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大；胸廓對稱無畸形，右側胸部叩診呈濁音；脊柱無畸形?吸吮?擁抱?握持反射存在，四肢肌張力正常?床旁胸片顯示：右側胸部大量積液，心與縱隔向左側移位；胸水生化檢查：外觀呈黃色牛乳狀，蛋白（+），乳糜定性試驗（+）?診斷為：“右側先天性乳糜胸”?

2?治療方案

予暫禁食?補液?吸氧?胸腔穿刺抽液后，患兒呼吸困難未見明顯改善，乳糜不斷增加，10月6日，因穿刺困難，需靜脈高營養液補液維持，予經左貴要靜脈行PICC置管術，10月10日，在無菌技術下行右側胸腔閉式引流術，期間使用紅霉素從閉式引流管內注入三天，10月17日，拔除胸腔閉式引流管，并試喂母乳逐漸過渡到按需喂養?10月19日，拔除PICC管，常規送細菌培養示：無細菌生長?10月20日復查X線胸片B超，結果無異常?患兒通過精心治療及綜合護理，于10月22日痊愈出院，術后隨訪1個月?2個月?3個月，生長良好，同時復查胸片顯示：雙側胸腔未見積液，右側胸膜增厚較前減輕?

3?臨床觀察

3.1 乳糜液的觀察

典型外觀的乳糜液為乳白色，不易凝固，放置后為3層，上層為黃色奶油樣液體，中層為乳白色，最下層為細胞沉積[3]?患兒因禁食原因，乳糜液中所含脂肪很少，外觀可呈淡黃色澄清液，與血清相似?嚴密觀察引流液的顏色?性質?量，一般第一周引流量為100—150ml/d，若引流液突然增多或不減少，顏色鮮紅，患兒出現心率加快，呼吸急促，血壓下降等癥狀，需警惕胸腔內活動性出血，應通知醫生及時處理?

3.2呼吸的觀察

大量乳糜液積于胸膜腔，壓迫肺組織，造成肺萎陷，且乳糜液中纖維蛋白析出，形成纖維凝塊可加重呼吸功能障礙[4]，故需按醫囑給予心電?血氧監護，密切觀察患兒呼吸頻率?節律?深淺度變化，以及聽診雙肺呼吸音?若患兒出現呼吸急促?血氧飽和度下降?唇周發紺等，應按醫囑給予低流量氧氣吸入，以緩解缺氧癥狀?

3.3并發癥的觀察

乳糜因含有大量離子?脂肪?蛋白質等物質，大量丟失易引起營養不良及免疫功能低下，易繼發感染，并應按醫囑記錄24小時出入量，定期檢查生化?血氣分析等，密切觀察引流液的量?色?質，按醫囑計算出患兒每日所需要的熱卡量，給予相應的靜脈營養支持，監測患兒的一般營養狀態及有無脫水癥狀，保持環境濕度55-65%，定期更換胸腔閉式引流管的敷料，使胸腔閉式引流系統始終處于密閉狀態，以防氣胸?保持PICC管穿刺口處于干燥無滲液的狀態，固定穿刺管長度，嚴防插入過深?打折?導管堵塞，密切觀察有無心律失常?穿刺肢體腫脹?靜脈炎等癥狀?

4?綜合護理

4.1 呼吸道護理

密切觀察患兒有無呼吸困難?急促，按醫囑酌情間歇給予單鼻管0.5L/min低流量氧氣吸入，每2小時給患兒翻身拍背一次，床旁備負壓吸球?吸痰機?吸痰管等吸痰用物，保持患兒呼吸道通暢?

4.2 胸腔閉式引流管的護理

嚴格無菌操作，始終維持引流系統處于密閉狀態，嚴密觀察引流液的性質?顏色?量，有無血塊，為方便計算引流液，每班在引流瓶上貼上膠布條，寫上時間，定時擠壓引流管，若引流液突然銳減，應檢查是否有管道堵塞?反折等?每天常規更換一次性使用水封瓶及瓶內基礎液體，瓶內液體用500ml無菌生理鹽水，或根據水封瓶容量加至0字線即可，更換液體時，用二把血管鉗雙重夾閉引流管，防止氣體進入，更換后確實銜接無誤，整個管道處于密封狀態，方可放開血管鉗?經引流管內注入紅霉素后，按醫囑夾閉引流管30分鐘后再開放，使藥效得到充分發揮?引流液較少時，不常規開放，根據醫囑定時開放?乳糜液每日減少直至無引流液引出，經X線檢查，證實胸腔已無積液，可按醫囑給予拔管，拔管后密切觀察患兒有無呼吸困難?氣胸?皮下氣腫等，引流口是否處于密閉狀態，有無滲液，敷料每天更換，隨濕隨換?

4.3 PICC管的護理

嚴格無菌操作，加強人員培訓，定時給患兒活動穿刺手臂，以增加血液循環，保持導管通暢?每班指定專人使用10ml以上的注射器進行脈沖式沖管和正壓封管，輸注脂肪乳劑時每6小時沖管一次，班班測量并記錄PICC管的插入長度，雙側臂圍，觀察穿刺口有無紅腫?滲液?脫管?安排專人更換敷料，穿刺后第一個24小時更換敷料，以后3天更換一次，若用紅腫?滲液隨時更換?每周更換肝素帽?嚴密觀察有無導管堵塞?導管脫出?導管移位?導管感染?導管體外部分斷裂?導管體內部分斷裂?心律失常?靜脈炎等并發癥?禁止經導管抽血和輸血，配伍禁忌藥物之間適當并充分沖洗導管，若導管內見回血，及時沖管，以防止堵管；一旦發生堵管，按醫囑使用尿激酶溶栓?拔管時動作輕柔?緩慢，嚴防斷管，并記錄長度，與穿入時長度一致，局部壓迫止血，1%安多福消毒液消毒后涂以百多邦藥膏封閉針口，并用無菌小紗塊覆蓋，取0.5～1cm的導管殘端送做細菌培養?

4.4 營養療法

嚴格三查七對，配制任何液體時均雙人核對，雙人簽名，每12小時配制一次靜脈營養液，配制少于1ml的液體時均用1ml注射器，以保證藥液的準確?有脂肪乳時，必須最后才加入脂肪乳，以免影響觀察[4]?采用輸液泵控制滴速，勻速輸入，使用靜脈營養液期間，按醫囑每3小時監測血糖一次，根據血糖可酌情調節營養液的泵入速度?每天測體重一次，每周測身長?頭圍?上臂圍?皮下脂肪厚度，以動態評估患兒的營養需求?

4.5 皮膚護理

新生兒表皮角質層?顆粒層菲薄，極易擦傷，故護理患兒時動作應輕柔，盡量避免含酒精性的溶液直接接觸皮膚，盡量使用彈力繃帶?透明薄膜敷料代替膠布，以減輕對皮膚的刺激?新生兒指甲生長較快，逢周一安排專人修剪指甲，患兒雙手戴上棉制手套，以免抓傷皮膚?大小便后及時更換尿片，并用嬰兒柔膚濕巾或溫水清洗臀部皮膚，防止紅臀?每2小時翻身一次，避免局部受壓?密切胸腔閉式引流口及PICC管口的皮膚有無發紅?腫脹?化膿，硬結，若有異常，及時處理?

5?小結

新生兒先天性乳糜胸是系淋巴系統先天性發育結構異常，多于出生后發現有

作者簡介：梁金連，女，本科，護師，廣州中醫藥大學第一附屬醫院?

單發或多發性乳糜瘺?胸導管缺如或胚胎期胸導管的連接部分未能很好完成，致胸導管狹窄梗阻，淋巴管廣泛擴張和破裂，乳糜液從淋巴管溢出而致乳糜胸[5]?由于丟失的乳糜液含有大量的免疫球蛋白?淋巴細胞?白蛋白等，易致免疫障礙?感染?營養不良等疾患，加上反復穿刺和胸閉式引流等有創操作，先天性乳糜胸患兒易并發感染，是重癥監護室院內感染率的3倍多[6]?所以對于先天性乳糜胸患兒不僅需要良好的治療更需要精心的綜合護理，所以注意全胃腸外營養支持及喂養護理，保護靜脈通路；保持胸腔閉式引流管的固定和通暢；胸腔內注射紅霉素時監測生命體征，警惕疼痛性休克；安撫哭鬧患兒，嚴格執行無菌操作，預防感染和皮膚破損；加強疾病宣教?本例患兒治愈出院，說明理想的綜合護理措施可以在新生兒先天性乳糜胸的治療中起到重要作用?

參考文獻

[1] 金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2011：449.

[2] Beghetti M，La Scala G，Belli D，et al. Etiology and management of pediatric chylothorax[J]. J Pediatr，2000，136（5）： 653-658.

[3] 王春蘭.胸部創傷合并乳糜胸的臨床觀察與護理[J].基層醫學論壇，2008，12（1）：29.

[4] 吳苔，高德春. 新生兒先天性乳糜胸的臨床分析[J]. 中國醫學科學院學報，2006，28（2）：304-306.

[5] 馮益真，張瑞鳳，謝容銀.實用小兒呼吸病學[M]. 北京： 北京醫科大學·中國協和醫科大學聯合出版社，1995：434.

[6] Resch B，Halmer M，Muller W，el al，Long-term follow-up of children with congenital chylothorax[J]. Eur Respir J，2012，4（40）：1060-1062.