合并二尖瓣狹窄病病人的麻醉處理

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0282-01

后天性心臟瓣膜病是最常見的心臟病之一，由于風濕熱所致的瓣膜病所占30%左右，其中最常累及二尖瓣，主動脈瓣次之，三尖瓣很少見?鑒于風濕性二尖瓣狹窄的發病率最高，在遇到施行非心臟手術的幾率也增高，因此麻醉醫生對合并此類疾病的圍術期的合理管理愈加重要，現探討如下：

病情特點

一.風濕性心臟炎癥在痊愈過程中，與二尖瓣葉交界處常容易發生融合，由此可造成二尖瓣狹窄病，早期一般無任何癥狀；但隨后約20年左右的漫長演變過程中，二尖瓣瓣口因纖維性收縮可進一步縮窄，待瓣口直徑縮小至正常瓣口（4-5cm）的1/2以上時，臨床上即出現心功能不全癥狀?二尖瓣狹窄可分：輕度狹窄：瓣口直徑在1.2cm以上；中度狹窄：瓣口直徑0.8-1.2cm；重度狹窄：瓣口直徑不足0.8cm?狹窄程度越嚴重，血流動力干擾約轉重，最終可出現左心或左右心心力衰竭?

二?二尖瓣狹窄的血流動力干擾特點：

二尖瓣狹窄的程度和瓣口狹窄的程度呈正比?施行非心臟手術的危險性取決于1?瓣口狹窄的程度；2?是否合并心律失常；3?肺動脈高壓的程度?

麻醉前準備

麻醉前準備的重點在減輕或消除病人的焦慮和恐懼心理，避免因交感活動增高所致的心率增快?二尖瓣狹窄病人對任何心率增快的耐受性極差，心率增快將進一步縮短左室舒張末充盈時間，使每搏量?心排血量和血壓急劇下降，同時并發急性肺水腫?據此：1?在術前訪視中，應做好仔細的思想工作，取得病人充分鎮靜?信任和配合；2?在嚴密監測下采用靜注心得安劑量遞增法控制心率，并適量應用鎮靜藥；3?二尖瓣狹窄伴房顫心室率快者，應在嚴密監測血清鉀的基礎上，使用地高辛控制心室率在80-90次/分，同時需謹防洋地黃過量中毒?

一.麻醉前用藥：二尖瓣狹窄病人對鎮靜藥的呼吸抑制作用及對顛茄類藥的心率增快作用都比一般病人為敏感，因此應選用對呼吸和心率影響輕微的藥物?一般宜避免選用巴比妥類藥和阿托品?

二.對術前治療用藥及用藥后的反應，應逐個檢查，并酌情進行調整?1?術前應常規應用抗生素，以預防術后心內膜炎并發癥，據統計，術后亞急性細菌性心內膜炎和菌血癥的發生率為3-10%或更高；2?因房顫而使用地高辛控制時，應嚴格掌握心室率在80-90次/分，不過快或過慢，并需一直用藥維持至手術日?

麻醉選擇

麻醉方法的選擇取決于病人的心臟功能狀態，手術性質和部位以及病人的精神狀態?對心功能尚好?精神狀態穩定?手術部位在四肢?下腹或盆腔（包括髂血管內騎跨血栓摘取?剖宮產術）者，可選用神經阻滯麻醉或硬膜外麻醉；對心功能較差?精神較緊張或不能自控的病人，或手術部位在中腹部以上者，選用全身麻醉?

術中麻醉管理

一?術中補液：這類病人對容積負荷十分敏感，輸血補液量稍大，或單位時間內輸注速度過快，即可誘發左心衰竭和急性肺水腫；另一方面對血容量不足的耐受性也較差，易發生低血壓和休克?一次，輸液最好在PCWP或CVP指導下進行，寧稍欠缺而不能逾量?

二?維持循環穩定：強調術中防止血壓波動和心率增快，一旦發生，應及時分析原因，并針對處理?1?血壓升高：麻醉過淺而手術刺激相對過強是最常見的原因，在血壓升高的同時有外周血管阻力和肺血管阻力增高，心排血量下降，心率增快?此時應首先調節麻醉深度，如加吸低濃度異氟醚，帶血壓稍有下降時即予停吸，以防麻醉過深?如若無效，可給予硝普鈉靜滴，以0.2-0.4mg/kg/min速率開始，根據血壓及時調整速率，目的使已升高的外周血管阻力?肺動脈壓和左房壓降低，以提高左室每搏量和心排血量，特別對并存肺動脈高壓和二尖瓣狹窄伴關閉不全的病例尤為重要?2?慎用擬交感藥及a受體激動劑，可用強心劑，增加心肌收縮力?

三?心動過速：心率增快是二尖瓣狹窄病人的大忌，因可致舒張期縮短和充盈不足，導致每搏量顯著減少?左房壓和肺動脈壓升高和血壓顯著下降，甚至迅速誘發左心衰竭和急性肺水腫?

四?避免缺氧和二氧化碳蓄積，以免增加肺血管阻力?