血液凈化的腎病患者血管通路的護理

摘要：目的：經過對血液透析血管通路建立的方法及護理的體會，來比較各種方法的優缺點，在對在護理工作中遇到問題的處理作探討。方法：我們首先要對146 例血液透析患者血管通路的建立及護理進行分析和比較。結果：經過比較分析實際工作中，動靜脈內瘺98例，直接動靜脈穿刺32例，頸內靜脈留置導管16例。結論：每種不同的方法都有著自己的優缺點，在實際工作中我們必須在這幾種方法中找到最利于患者病情及體質的血管通路的建立方法。

關鍵詞：血液透析 血管通路 護理研究

【中圖分類號】R446.11+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0476-01

血液透析是終末期腎病患者賴以生存的重要替代手段之一。建立良好的血管通路是血液透析的基本要素，血管通路的功能狀態直接影響著血液透析的質量，為了對血管通路建立方法進行比較，本文結合我院開展的146例血液透析患者的血管通路建立方法與護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組臨床資料共146 例，其中慢性腎功能衰竭98例，急性腎功能衰竭32例，急性中毒16例，年齡在20～74 歲，平均年齡53歲，其中男的占92例，女占54例。

2 三種血管通路建立方法的比較分析

2.1 直接動靜脈穿刺法

直接動靜脈穿刺法適用于急性癥狀血管通路如急性藥物中毒、急性腎功能衰竭，還有一個是內瘺成熟前。這種方法操作非常簡單，穿刺部位淺，一種是動脈和足背動脈，其中以橈動脈為主，足背動脈為引血端；還有是靜脈和對側上肢肘正中靜脈或雙下肢大隱靜脈，同側上肢肘正中靜脈為主，后兩種靜脈為回血端。但這種方法有一個缺點是成功率不高僅65% ，因此不能長期使用，但緊急情況還是可以使用。

2.2 動靜脈內瘺穿刺法

維持慢性血液透析的主要方法就是動靜脈內瘺穿刺。內瘺一旦形成就可以維持數年血液透析這種方法好處是體外沒有相連的導管，這樣也不會擔心導管脫落大量出血，還有就是感染概率也小。同時內瘺形成發生血栓和阻塞概率也會減少，患者生活自理也正常。但是這種方法用的是粗針，所以疼感也較大。

2.3 頸內靜脈留置導管

目前三種常見穿刺法使用最多就是頸內靜脈留置導管法。這種方法能夠保證血流量充足、恒定，并且不受體位的影響、穿刺部位易固定，留置時間加長還可以反復置管。這種方法操作也很簡單，安全性高。置管位于右側頸內靜脈，對胸膜損傷較小，靜脈血流方向和重力方向也一致，這樣血栓和血管狹窄發生概率也很低。不過這種方法同樣也存在缺點，患者使用這種方法很容易形成血腫，如果患者本身有嚴重的出血現象就不能使用此方法。有時這種方法還會導致出血、感染。

2 血管通路的護理

2.1直接動、靜脈穿刺的護理 （1）嚴格無菌操作，熟練掌握穿刺技術，進針面與皮膚夾角為20-30°，穿刺成功固定好針柄，穿刺側肢體應制動。（2）若穿刺失敗，應另選一處。（3）穿刺引血后，若血流量不足，可調整針的位置。（4）透析過程注意管插穿刺部位有無滲血。（5）血透析結束拔針后壓迫位置要準確，24h后針眼無出血、血腫，可局部濕熱敷。

2.2靜脈置管術的護理 （1）導管的護理。透析接管時嚴格無菌操作，戴無菌手套，鋪無菌巾，消毒后擰開肝素帽，用注射器依次抽吸動靜脈管腔內封管的肝素鹽水棄去，確定無血栓后，可從靜脈端注入首劑肝素量，透析結束后先用生理鹽水將導管內血液沖洗干凈，再用肝素鹽水封管。擰緊肝素帽，用無菌紗布包扎，妥善固定防打折。（2）置管創面的護理。觀察創口有無出血、紅腫、深處和導管脫落。嚴格消毒創口及周圍皮膚，定期更換自粘敷料。

2.3動靜脈外瘺的護理 （1）新建外瘺最好48h后再用，術后遠端肢體適當提高數天以防水腫。（2）嚴格無菌操作，每次透析消毒瘺管和竇道出口的皮膚。（3）造瘺側肢體避免測血壓、輸液、抽血，在洗手和洗滌時防止弄濕引起感染。

1.2動、靜脈內瘺的護理 （1）術后抬高造瘺肢體，經常用聽診器聽有無血管雜音，用手觸摸有無震顫，發現異常及時處理。（2）鼓勵病人對造瘺側肢體進行功能鍛煉。（3）造瘺肢體避免壓迫、提重物、測血壓、采血、輸液等。（4）穿刺時嚴格無菌操作，不能在吻合口及靜脈瓣附近穿刺。采取繩梯式穿刺，若穿刺失敗，出現腫脹，應立即拔針按壓、膠布固定、冰袋冰敷。

2.5人造血管內瘺的護理 （1）術后6-8周穿刺。（2）不使用止血帶，繩梯式穿刺。（3）拔針后，人工加壓止血5-20min，用力適中，膠布牽拉不過緊、不屈肘。術肢不能提重物，不受壓迫，睡眠時避免壓迫術肢。

2.6 動靜脈內瘺并發癥的防治及護理

①出血的防治及護理：一般是導管口出血或局部形成血腫，常見于穿刺探查過程不順利，如反復穿刺造成血管損傷或刺入動脈，還有使用抗凝劑后更易出血。所以應提高穿刺技術，避免刺入動脈，若刺入動脈應延長按壓時間；插管操作最好在透析前1 d進行，這樣可以防止使用抗凝劑后加重出血。②預防感染及護理慢性腎功能衰竭患者，這類患者抵抗力低下，極易造成感染。手術過程應嚴格進行消毒，最后拔針也要在無菌下進行，一旦發現感染現象，應立即用抗生素軟膏涂抹，必要時需通知醫師應用抗生素對癥處理，并且要更換穿刺部位，避免在感染部位進行穿刺。③動靜脈瘤的防治動脈瘤的形成通常是在手術后數日或數年，動脈瘤形成原因一般是多次穿刺，穿刺方法不合理或透析后壓迫止血是方法不對等因素。當然動脈瘤形成不止這幾種原因，也可能受其他因素影響。一旦形成動脈瘤，就不能在動脈瘤部位及附近進行穿刺，對于較小的動脈瘤可以用彈力繃帶進行保護，對于超過30 mm的動脈瘤要進行手術處理。

2.7導管留置期間的護理

①靜脈插管的護理及使用：在每次做血液透析前有一系列的準備工作，包扎敷料的拆除、固定裝置的檢查、穿刺部位的護理和檢查。若一切正常，先用活力碘對肝素帽進行消毒，用無菌紗布擰開肝素帽，將擰下的肝素帽放入75% 的酒精中備用，導管口及周圍皮膚也要用活力碘消毒，然后用注射器抽吸沖管用的肝素生理鹽水，確定無血栓后夾緊管夾，在另用一個注射器推入首次肝素量，最后鏈接透析管進行透析治療。在透析過程中可能會出現血流不流暢，如果是導管孔緊貼血管壁導致的，要調整患者的體位，必要時需要轉動導管調整導管位置。當出現導管不通，我們要排除導管內是否有血液凝結，所以不能在情況不明就強行對導管內推入鹽水，這樣可能使凝結的血塊進入血液形成血栓。透析過程結束后要用無菌注射器向動、靜脈端分別注入生理鹽水5～10 mL ，目的是沖凈管腔內殘留的血液，不僅如此，還要對管腔內注射1.25 萬U 肝素鈉防治管內形成血栓。如果不慎導管向外脫出但不完全不能再將導管推入體內，防治病菌進入體內。②分析導管血流不良的原因及應對措施：導管前端有血栓，一般將導管反轉180 °，或者將導管滑動1～3 cm，以變換導管前端位置，防治側孔粘連。

3 討論

在透析前應該向患者介紹透析的過程，如果患者有緊張的情緒，要及時消除患者的緊張情緒。告訴患者留置導管的重要性，并要按規定時間換藥及透析治療。在平時生活中，要養成良好衛生習慣，時刻保持穿刺部位的干燥、清潔，如果出現不良現象如局部紅腫，發熱、疼痛，應立刻就診，防治病情進一步擴散。股靜脈穿刺插管患者應減少下床活動，其他靜脈穿刺插管，除了劇烈運動，其他活動不受限制。如果在活動中出現導管滑落，及時壓迫局部止血，快速到醫院進行治療。經過上面的比較及分析，可以看出不管是那種方法都有不同的優缺點，這樣我們只有在實際工作中，根據患者不同情況進一步選擇最合適患者的血管通路的建立方法。在透析護理中，我們對防治感染以及血管的保護工作不得馬虎。

參考文獻

[1] 徐佳美，張紅梅.血透患者中心靜脈置管感染原因分析及護理對策.實用護理雜志，2001，17（11）：22.

[2] 王燕林.血液透析血管通路的護理進展.2002，24（19）：1402-1403.