下消化道大出血的剖腹探查分析

摘要：目的：探討下消化道大出血剖腹探查?方法：對2013年10月～2014年10月30例急性下消化道出血患者急診剖腹探查診治資料進行分析?結果：均查出出血部位，單一出血灶29例，血管畸形2處出血1例?術中探查術平均時間15min?29例手術成功痊愈出院，1例死亡?結論：對于持續(xù)嚴重出血伴有休克，保守治療無效，或同時合并穿孔和腸梗阻的病人，若無手術禁忌，可以再出血部位定位診斷基本確立的情況下，實施剖腹探查?

關鍵詞：下消化道大出血；休克；剖腹探查

【中圖分類號】R442.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0187-01

下消化道出血是指Treitz韌帶以下的消化道出血?①空腸與回腸病變引起的出血相對比較少見，因此下消化道出血主要來自大腸的病變?老年人下消化出血的病因與老年疾病譜有關，惡性腫瘤（主要是大腸癌）占53%以上，腸息肉約占20%，其他還有潰瘍性結腸炎?惡性淋巴瘤?小腸腺癌?腸血管畸形?腸憩室病?缺血性腸炎和肛腸疾病等[1]?對2013年10月～2014年10月30例急性下消化道出血患者急診剖腹探查診治方法分析如下?

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的急性下消化道出血患者30例，其中男22例，女8例，年齡 22～68歲，平均52歲?嘔血14例，便血5例，嘔血伴便血8例，伴休克26例?初次出血20例，反復出血3～6次10例?

1.2 方法

1.2.1麻醉選擇：鑒于探查范圍廣?腸管翻動多，硬膜外阻滯麻醉難于滿足手術需要，應盡量選用氣管內(nèi)全身麻醉?

1.2.2體位?切口選擇 考慮到術中經(jīng)肛門插入內(nèi)鏡或管狀吻合器的需要，手術體位以截石位為宜?若出血部位已明確，可選易于到達病灶的切口，否則應選擇易于延長的正中或右旁中線切口?為了便于探查，切口應夠大?

1.2.3探查要點 術中應對胃腸道進行全面系列的探查，一是尋找出血部位；二是防止遺漏兩種或兩個部位的出血病變?即使是術前或術中已明確出血部位者，控制出血后亦應全面探查?小腸應自Treitz韌帶起逐段在強光照射下仔細檢查?腸管的系膜緣更應著重觀察?有人推介腸管分段鉗夾法以尋找小腸的出血病灶，即將腸管分段地向上?下擠空，再用腸鉗夾閉兩端后觀察數(shù)分鐘，若腸腔內(nèi)逐漸充盈發(fā)紅變紫，則表明該段腸管在出血，術中行選擇性動脈造影或注入色素劑如亞甲藍等也有助于定位?不要滿足于發(fā)現(xiàn)一兩個病灶，要確定出血系從何而來；同理，也不能確認了一個出血灶后就放棄全腸道的探查?

1.2.4術中內(nèi)鏡檢查 術中確認出血性病灶有困難時，應配合內(nèi)鏡檢查?結腸除橫結腸和乙狀結腸可部分提出腹腔外細察外，其余部分特別是結腸脾曲位置極為深在；加之腸壁肥厚及腸脂垂的存在，因此結腸細小病變的發(fā)現(xiàn)較為困難，更應積極采用術中結腸鏡檢?術中內(nèi)鏡的進鏡途徑視檢查腸段的不同而有經(jīng)口腔?肛門?腸壁切開口三種?小腸檢查較為方便快捷的方法是用纖維胃鏡或纖維結腸鏡經(jīng)小腸中段切口插入腸腔，分別對空腸?回腸進行檢查[2]?在檢查結腸時，因結腸的切開發(fā)生感染及滲漏等并發(fā)癥的危險較大，所以除非有需切除的病變可在其附近切開外，應盡量避免經(jīng)結腸切開口進鏡?常規(guī)經(jīng)肛門置入纖維結腸鏡，在術者的幫助下，可以很順利地到達回盲部，甚至進入末段回腸?條件有限時也可采用硬質(zhì)乙狀結腸鏡分別從盲腸?橫結腸及乙狀結腸切口插入以查看全部結腸?

2 結果

所有患者均行下消化道大出血的剖腹探查，均查出出血部位，單一出血灶29例，血管畸形2處出血1例?術中探查術平均時間15min?29例手術成功痊愈出院，1例死亡?

3 討論

上?下消化道的解剖分界是在十二指腸與空腸移行部（十二指腸空腸曲），以此處的Treitz韌帶為標志?但也有不少的學者認為，應將空腸上段的出血歸于上消化道出血?本書采用傳統(tǒng)概念，即下消化道包括空腸?回腸?結腸?直腸，凡這些腸管內(nèi)的出血（不包括痔和肛裂出血）視為下消化道出血?下消化道出血一般出血量不大，不致引起血流動力學的改變?但急性大出血（每小時失血量達100ml以上）在臨床并不罕見?因腸道容積很大，有的急性大出血病例往往一開始出現(xiàn)血便，即陷于低血容量性休克?因此，血便在大多數(shù)情況下是某種疾病的一個外在表現(xiàn)，但有時也以其發(fā)作的急劇性而成為需緊急處理的臨床急危重癥?

出血可突然發(fā)作，亦可漸次發(fā)作；便血次數(shù)多?間隔時間短，提示出血速度快；有的病例可有周期性；血便的顏色（鮮紅色?暗紅色?紫醬色?黑色）既與出血的部位有關，更與出血速度相關；可伴有口渴?眩暈?出汗?暈厥等全身癥狀；有的尚可伴發(fā)熱及毒血癥表現(xiàn)；腹痛（部位?性質(zhì)?程度）?腹鳴?腹脹?里急后重等消化道癥狀可不同程度存在；另外，就醫(yī)和治療經(jīng)過以及既往個人史均應詳盡詢問?

當患者出現(xiàn)以下征象時，需要急診剖腹探查?腹部實質(zhì)器官破裂導致進行性腹腔內(nèi)出血，經(jīng)過輸血?補液?止血等措施，休克難于糾正，腹腔出血呈活動性?肝?脾?異位妊娠破裂患者出血量多，確診后須及早手術治療?確診為腹腔空腔臟器穿孔，且穿孔較大?腹腔炎癥較明顯，穿孔難于自行閉合者[3]?單純性機械性腸梗阻患者，嚴格的非手術治療72h無效或出現(xiàn)腸管血供障礙?腹膜刺激征等?患者病因不明，但體格檢查有明顯的腹膜刺激征，經(jīng)保守治療，腹部體征不見減輕反而加重或炎癥擴散明顯者?膽道感染患者出現(xiàn)血壓下降和明顯的精神癥狀者?對急性腹痛患者進行手術時，要先搶救生命，在條件許可時，可進行病灶清除術?對于生命體征不穩(wěn)定的患者，手術力求簡單有效，已挽救生命為首要，病灶可考慮二期切除?

參考文獻

[1] 夏穗生，主編.疑難普外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2001.405.

[2] 吳在德.外科學.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：458-459.

[3] 劉棟才，周建平，袁聯(lián)文，等.閉合性胰腺損傷的處理與預后因素分析[J].臨床外科雜志，2004，12（8）：484.