談談心絞痛患者的臨床診療

摘要：目的 探討心絞痛患者的病發機理和臨床診療措施?方法：對患者的病歷資料進行詳實研讀并觀測患者的臨床病征，得出全面系統的治療方案?結論：心絞痛是嚴重的心血管疾病，對健康危害極大，通過病因找到針對性的治療方案，采取綜合的診療方式，科大大降低心絞痛的危害，達到良好的療效?

關鍵詞：心絞痛；心血管；胸痛

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0176-02

心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，使心肌急劇的?暫時的缺血缺氧所引起的以發作性胸痛?胸悶為表現的臨床綜合征?本病的臨床特點是發作性的前胸壓榨性疼痛或不適感，多位于胸骨后部，可以放射至心前區?左上肢，多有勞累?體力活動?情緒激動?過飽等誘因，持續數分鐘，休息或者使用硝酸酯制劑可以緩解?下面將心絞痛患者的臨床診療分析匯報如下?

1心絞痛分類

1.1穩定型心絞痛

心絞痛發作在一段時間內相對穩定，其發作程度?頻率?時間?誘因無明顯變化?

1.2不穩定型心絞痛

是處于穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，包括初發勞力型心絞痛?惡化勞力型心絞痛?變異型心絞痛?靜息心絞痛和梗死后心絞痛?

1.3混合型心絞痛

患者既可以在心肌需氧量增加時發生，同時也在心肌需氧量無明顯增加時發生，在同一時間內出現勞累性心絞痛和自發性心絞痛，其原因是冠狀動脈一處和多處固定性狹窄使血流儲備降低而冠狀動脈血流突然或短暫減少而造成?

1.4變異型心絞痛

此類型心絞痛在休息?靜息狀態下發生，無明顯誘因，癥狀重，持續時間長，發作時心電圖S-T段抬高，常伴有嚴重的心律失常，其原因系冠狀動脈痙攣所致[1]?

2診 斷

2.1臨床表現

2.1.1癥狀 心絞痛以胸部不適為主要臨床表現，其典型癥狀是胸痛，位于胸骨體中上段之后或心前區，并可放射至頸部?咽部?下頜部?左肩胛?左臂內側?或上腹部，范圍約手掌大小，界限不清，疼痛性質是壓迫，發悶或緊縮?沉重?窒息或憋氣感或難以確定性質的不適感，患者往往需要停止活動?

2.1.2體征 一般無異常體征，發作時可有心率增快?血壓升高?精神焦慮?皮膚出冷汗等，有時出現第三心音或者第四心音奔馬律，可有心尖部收縮期雜音，系乳頭肌功能失調所致?

2.2輔助檢查

2.2.1靜息心電圖檢查

2.2.2心電圖運動試驗

2.2.3動態心電圖檢查

2.2.4放射性核素檢查心肌顯像

2.2.5冠狀動脈造影

2.2.6超聲心動圖

2.2.7磁共振顯像

3治 療

心絞痛的治療措施包括治療誘發或使心絞痛惡化的疾病，干預危險因素，藥物治療，介入治療或手術治療，改變生活方式?

3.1一般治療

干預治療冠心病的危險（易患）因素，控制高血壓，降血脂，治療糖尿病，戒煙酒，減輕體重，培養良好的生活習慣，同時消除各種誘因及治療伴隨疾病，如貧血?甲亢?心力衰竭的相應治療[2]?

3.2藥物治療

3.2.1發作時治療 可應用發揮作用較快的硝酸酯制劑，它們可擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈循環的血流量，降低心臟前后負荷和心肌耗氧量，從而緩解心絞痛?

①可用硝酸甘油0.5 mg舌下含化，注射用藥時可從5μg/ min開始，逐步增加劑量以控制癥狀，也可用噴霧劑?

②硝酸異山梨醇酯：可用5～10 mg舌下含化?

3.2.2緩解期治療

①硝酸酯制劑：硝酸異山梨醇酯（消心痛）5～10 mg，3次/d，口服；5-單硝酸異山梨醇酯20 mg，2次/d，口服；5-單硝酸異山梨醇酯緩釋片30～60 mg，1次/d，口服?

②β受體阻滯劑：此類藥物可減慢心率?降低心肌收縮力和心室壁張力而使心肌耗氧量降低，所以可控制心絞痛發作，并改善患者的預后?常用藥物是美托洛爾25～100 mg，2次/d，口服；阿替洛爾，12.5～50 mg，2次/d，口服；納多洛爾，40～80 mg，1次/d，口服；應用一般先從小劑量開始服用，以后逐漸加量，注意個體化原則，依據患者的病情選擇合適的劑量?

③鈣通道阻滯劑的作用是通過阻滯鈣離子細胞內流，而抑制心肌收縮力，減少心肌耗氧；擴張血管，緩解冠狀動脈痙攣，改善心肌供血；減慢心率等?常用方法：維拉帕米，40～80 mg，3次/d；硝苯地平，10～20 mg，3次/d；地爾硫革，30～90 mg，3次/d，如果為緩釋劑，2次/d，控釋劑則1次/d?

④抗血小板藥物：此類藥物可抑制血小板聚集和黏附，常用藥物有阿司匹林，100～300 mg，1次/d；噻氯匹定250 mg，1～2次/ d（使用中檢測血常規）；氯吡格雷，75 mg，1次/d?

⑤其他藥物：可應用改善心肌代謝的藥物曲美他嗪，20 mg，3次/d[3]?

3.2.3不穩定型心絞痛的治療

不穩定型心絞痛屬于急性冠狀動脈綜合征，它具有高度危險性并可導致嚴重的后果?應積極采取各種治療措施，控制癥狀和防止發生心肌梗死?治療措施包括監護觀察，抗心肌缺血治療，抗血栓治療，重建血運及血流動力學支持?患者應住院觀察治療，臥床休息，心電監護，必要時吸氧，檢測心肌酶和肌鈣蛋白，觀察心電圖變化，注意心功能?藥物治療包括：應用硝酸酯類藥物可控制心絞痛發作，可口服?含服?靜脈給藥，包括硝酸甘油?硝酸異山梨醇酯?5-單硝酸異山梨醇酯；應用β受體阻滯劑如美托洛爾25～50 mg，2～3次/d，阿替洛爾12.5～25 mg，2次/d；鈣通道阻滯劑應慎重使用；抗血小板藥物，阿司匹林，100～300 mg，1次/d，或噻氯匹定，250 mg，2次/d，氯吡格雷，75 mg，1次/d；并抗凝治療，皮下注射低分子肝素，一支，1次/12 h?溶栓治療不宜應用，僅用于發生心肌梗死時?也可主動脈內氣囊反搏治療?

參考文獻

[1] 趙立安.丹紅注射液聯合低分子肝素治療不穩定型心絞痛療效分析. 中國實用醫刊，2013（40）18： 74-75.

[2] 郭樹領.阿托伐他汀鈣和倍他樂克預防心肌橋發作心絞痛癥狀的臨床治療分析.中國實用醫刊，2013（40）15：26-27.

[3] 張勇.兩種方法治療不穩定型心絞痛的臨床療效對比.中國實用醫刊，2013（40）10：52-53.